2) выжидательная тактика
3) гормональная терапия
4) эндоскопическая коррекция (+)
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловлен врождённой недостаточностью антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового сегмента: укорочением подслизистого отдела мочеточника и нарушением его клапанного закрытия при повышении внутрипузырного давления. При IV степени по международной классификации выявляются расширение и умеренная извитость мочеточника, расширение лоханки и чашечек с некоторым сглаживанием их сводов. Такое состояние сопровождается значительным риском рецидивирующей фебрильной инфекции мочевых путей, рубцевания почечной паренхимы, последующего снижения функции почки и формирования рефлюкс-нефропатии.
Рецидивы пиелонефрита на фоне рефлюкса IV степени являются показанием к активной коррекции, поскольку одной антибактериальной профилактики и наблюдения недостаточно для устранения патологического заброса мочи. При эндоскопическом лечении в подслизистую область устья мочеточника вводят объемообразующий препарат, формируя валик, который удлиняет функциональный внутрипузырный сегмент мочеточника и восстанавливает запирательную функцию уретеровезикального соединения. Метод малотравматичен, выполняется трансуретрально и может быть выбран как первичный хирургический подход; при его неэффективности или неблагоприятной анатомии рассматривается открытая либо лапароскопическая реимплантация мочеточника.
Выжидательная тактика преимущественно допустима при небольших степенях рефлюкса без рецидивов фебрильных инфекций, особенно у детей младшего возраста, поскольку возможно его спонтанное исчезновение. Цитостатическая и гормональная терапия не воздействуют на врождённый дефект антирефлюксного механизма и в данной ситуации не показаны.
| Степень ПМР | Основные признаки при микционной цистоуретрографии | Клиническое значение и общий подход |
|---|---|---|
| I | Рефлюкс только в мочеточник, без его расширения | Высока вероятность спонтанного разрешения; обычно наблюдение и лечение инфекций |
| II | Заброс достигает лоханки и чашечек, расширение отсутствует | Часто регрессирует самостоятельно; тактика определяется возрастом и наличием инфекций |
| III | Лёгкое или умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек, минимальная деформация чашечек | При рецидивах пиелонефрита возможно хирургическое лечение, включая эндоскопическую коррекцию |
| IV | Умеренное расширение и извитость мочеточника, расширение лоханки и чашечек, частичное сглаживание сводов | При рецидивирующем пиелонефрите показано устранение рефлюкса; эндоскопическая коррекция является малоинвазивным вариантом |
| V | Выраженное расширение и извитость мочеточника, значительная дилатация чашечно-лоханочной системы, утрата сосочковых вдавлений | Высокий риск повреждения почек; чаще требуется реконструктивная операция, эндоскопическое лечение подбирается индивидуально |
Диагноз и степень рефлюкса устанавливают методом микционной цистоуретрографии, а состояние верхних мочевых путей и функцию почек оценивают по данным ультразвукового исследования, DMSA-сцинтиграфии и другим показаниям. До и после коррекции необходимы контроль посевов мочи, профилактика инфекций и наблюдение за ростом почек и их функцией. Критериями эффективности лечения служат прекращение фебрильных инфекций и отсутствие либо значительное уменьшение рефлюкса при контрольном исследовании.