2) эндоскопическая коррекция (+)
3) выжидательная тактика
4) цитостатическая терапия
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловлен врождённой недостаточностью клапанного механизма пузырно-мочеточникового соединения: укороченный или неправильно расположенный внутрипузырный отдел мочеточника не обеспечивает полноценную обтурацию во время накопления и мочеиспускания. Заброс инфицированной мочи в верхние мочевые пути способствует рецидивированию лихорадочных инфекций и может приводить к рефлюкс-нефропатии — рубцовым изменениям паренхимы почек, артериальной гипертензии и снижению функции почек.
Частые рецидивы пиелонефрита являются признаком клинически значимого рефлюкса и показанием к активной коррекции, особенно при неэффективности антибактериальной профилактики, наличии новых рубцов по данным статической нефросцинтиграфии с 99mTc-ДМСА или выраженных степенях рефлюкса. Эндоскопическая коррекция заключается во введении объемообразующего препарата в области устья мочеточника; сформированный валик увеличивает длину и плотность подслизистого туннеля, улучшает коаптацию устья и препятствует ретроградному току мочи. Метод является малоинвазивным и может выполняться трансуретрально.
| Степень ПМР по международной классификации | Признаки при микционной цистоуретрографии | Вероятность самостоятельного разрешения | Тактика при рецидивирующем лихорадочном пиелонефрите |
|---|---|---|---|
| I | Рефлюкс только в дистальный отдел мочеточника | Высокая | Наблюдение и профилактика возможны; при повторных инфекциях рассматривают эндоскопическую коррекцию |
| II | Моча достигает лоханки и чашечек, дилатации нет | Высокая | Консервативная тактика допустима, но рецидивы пиелонефрита требуют перехода к активному лечению |
| III | Лёгкая или умеренная дилатация мочеточника и лоханки, начальное сглаживание чашечек | Умеренная | Эндоскопическое введение объемообразующего препарата является обоснованным вариантом |
| IV | Выраженная дилатация и извитость мочеточника, деформация чашечно-лоханочной системы | Низкая | Возможна эндоскопическая коррекция, однако при неэффективности или анатомических изменениях чаще требуется реимплантация мочеточника |
| V | Грубая дилатация и извитость мочеточника, значительная деформация лоханки и чашечек | Очень низкая | Обычно предпочтительна реконструктивная операция; эндоскопический метод имеет ограниченную эффективность |
| Любая степень при рубцах почек или прорывных инфекциях | Рецидивы фебрильной инфекции несмотря на профилактику, новые очаги нефросклероза по ДМСА | Не определяется только степенью рефлюкса | Показана активная хирургическая коррекция с выбором метода по возрасту, степени ПМР и анатомии мочевых путей |
Диагноз и степень первичного рефлюкса устанавливают при микционной цистоуретрографии, а состояние почечной паренхимы оценивают по ДМСА-нефросцинтиграфии и динамике функции почек. Выжидательная тактика приемлема преимущественно при низких степенях без рецидивирующих фебрильных инфекций и повреждения паренхимы. Гормональная и цитостатическая терапия не воздействуют на механизм недостаточности пузырно-мочеточникового соединения. Поэтому при частых рецидивах пиелонефрита эндоскопическая коррекция является патогенетически обоснованным ответом.