2) нефростомией (+)
3) интубацией мочеточника
4) кольцевым дренированием лоханки
Разрыв почки с повреждением чашечно-лоханочной системы сопровождается выходом мочи за пределы лоханки и чашечек в забрюшинное пространство. Если после ушивания паренхимы не обеспечить отведение мочи, сохраняются внутрилоханочная гипертензия и подтекание мочи через линию разрыва, что может привести к формированию уриномы, мочевого свища, инфицированию и вторичному кровотечению. Поэтому органосохраняющее ушивание поврежденной почки завершают нефростомией.
Нефростомический дренаж устанавливают непосредственно в чашечно-лоханочную систему через почечную паренхиму и выводят наружу. Он создает контролируемую декомпрессию, отводит мочу в обход поврежденного участка, уменьшает нагрузку на швы и позволяет оценивать объем отделяемого и динамику заживления. Интубация мочеточника или установка внутреннего стента может применяться как вариант у отдельных стабильных пациентов при сохраненной проходимости мочеточника, однако при открытом разрыве лоханки или чашечек наружное дренирование обеспечивает более надежный контроль утечки.
Повреждение чашечно-лоханочной системы обычно соответствует IV степени травмы почки по классификации AAST. На компьютерной томографии диагностическим признаком служит экстравазация контрастного вещества на отсроченных урографических фазах; макрогематурия может отсутствовать и не отражает тяжесть повреждения. Само наличие мочевой экстравазации у гемодинамически стабильного ребенка не всегда требует операции, но если принято решение о реконструкции почки, нефростомия является необходимым этапом ее завершения.
| Признак или метод | Клиническое значение | Тактический принцип |
|---|---|---|
| I–III степень травмы по AAST | Повреждение паренхимы без доказанного нарушения целостности чашечно-лоханочной системы либо с минимальной травмой | При стабильной гемодинамике преимущественно наблюдение, контроль кровотечения и мочевой обструкции |
| IV степень по AAST | Глубокий разрыв паренхимы с вовлечением чашечки или лоханки, часто с мочевой экстравазацией | При необходимости операции возможно ушивание с обязательным отведением мочи; при стабильном состоянии допустима консервативная тактика |
| Экстравазация контраста на отсроченных КТ-фазах | Прямой признак повреждения собирательной системы и продолжающейся утечки мочи | Оценивают объем утечки, наличие уриномы, обструкции и повреждения жизнеспособной паренхимы |
| Нефростомия | Наружное дренирование лоханки с разгрузкой чашечно-лоханочной системы | Предпочтительный завершающий этап органосохраняющей операции при разрыве собирательной системы |
| Интубация мочеточника или внутренний стент | Отводит мочу в мочевой пузырь при сохраненной проходимости и возможности провести стент через поврежденный сегмент | Возможная альтернатива в отдельных случаях, но менее надежна при выраженном разрушении лоханки, отеке или наличии сгустков |
| Пиелостомия | Дренирование через дополнительное вскрытие лоханки | Может травмировать или нарушить линию реконструкции; не является стандартным способом завершения такой операции |
| Кольцевое дренирование лоханки | Не обеспечивает столь контролируемого наружного отведения мочи при разрыве чашечно-лоханочной системы | Не заменяет полноценную нефростомическую декомпрессию в условиях открытого повреждения |
После операции контролируют диурез, отделяемое по нефростоме, уровень креатинина в дренажной жидкости и признаки инфекции. Ультразвуковое исследование позволяет выявлять сохраняющуюся уриному или обструкцию, а контрольное контрастное исследование подтверждает прекращение утечки. Нефростому удаляют после восстановления проходимости мочевых путей и надежного заживления чашечно-лоханочной системы.