2) пункционную нефролитотомию
3) оперативное лечение
4) литолиз (+)
Уратные конкременты состоят преимущественно из мочевой кислоты и, в отличие от кальцийсодержащих камней, способны растворяться при стойком повышении pH мочи. Поэтому при двустороннем расположении камней в чашечках, отсутствии обструкции, выраженного нарушения функции почек и активного гнойно-воспалительного процесса предпочтителен медикаментозный литолиз. Его основой служит ощелачивание мочи препаратами цитрата калия или гидрокарбоната натрия с поддержанием pH приблизительно 7,0–7,2, достаточного для перехода плохо растворимой мочевой кислоты в более растворимые ураты.
Хронический латентный пиелонефрит сам по себе не является показанием к немедленному инвазивному удалению неосложнённых чашечных камней. До начала и во время литолитической терапии необходимо выполнить общий анализ и посев мочи, исключить активную инфекцию, оценить функцию почек и при необходимости провести антибактериальное лечение по чувствительности возбудителя. Дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотомия и открытое либо лапароскопическое вмешательство рассматриваются при обструкции, нарастающем каменном бремени, рецидивирующей инфекции, снижении функции почки или неэффективности контролируемого литолиза.
У детей двусторонний нефролитиаз требует расширенного метаболического обследования, поскольку может быть связан с гиперурикозурией, нарушениями пуринового обмена, низким диурезом или наследственными заболеваниями. Лечение включает достаточную гидратацию, коррекцию питания и регулярный контроль pH мочи: чрезмерное ощелачивание нежелательно, так как повышает риск образования кальций-фосфатных конкрементов. Эффективность оценивают по уменьшению размеров и количества камней при ультразвуковом наблюдении.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Состав камня | Мочевая кислота или её соли | Определяет возможность медикаментозного растворения |
| Реакция мочи | Обычно стойко кислая, часто pH ниже 5,5 | Кислая среда способствует кристаллизации мочевой кислоты |
| Принцип литолиза | Ощелачивание мочи цитратами или гидрокарбонатом | Повышает растворимость мочевой кислоты и способствует уменьшению камней |
| Лучевая диагностика | Камни обычно не видны на обзорной рентгенограмме, но выявляются при УЗИ или КТ | Рентгенонегативность поддерживает предположение об уратном составе |
| Состояние мочевых путей | Нет обструкции и нарушения оттока мочи | Позволяет проводить консервативное лечение под наблюдением |
| Инфекционный фактор | Посев мочи отрицательный либо инфекция контролируется терапией | Активная инфекция требует первоочередного лечения и исключения обструкции |
| Показания к вмешательству | Обструкция, боль, ухудшение функции почки, инфекционные осложнения или отсутствие эффекта | Требуют перехода к дистанционному либо эндоскопическому удалению камней |
Таким образом, выбор литолиза основан прежде всего на химической растворимости уратных конкрементов, а не только на их локализации. Перед лечением желательно подтвердить предполагаемый состав камней по данным анамнеза, pH мочи, визуализации и анализа ранее отошедшего конкремента. Дозу ощелачивающего препарата подбирают индивидуально под контролем кислотности мочи, электролитов и функции почек. При успешной терапии требуется дальнейшая метафилактика, направленная на поддержание достаточного диуреза и предупреждение повторной гиперурикозурии.