2) оценить кровоток в мочевом пузыре
3) оценить длину и ширину мочеточников
4) оценить состояние полости лоханки
Рефлюксирующий мегауретер может быть первичным, связанным с недостаточностью пузырно-мочеточникового соединения, или вторичным — возникающим на фоне инфравезикальной обструкции. У мальчиков наиболее значимой причиной такой обструкции являются клапаны задней уретры (КЗУ): они повышают внутрипузырное давление, вызывают ремоделирование стенки мочевого пузыря и способствуют формированию пузырно-мочеточникового рефлюкса с расширением мочеточника.
Цистоуретроскопия обеспечивает непосредственный осмотр мочеиспускательного канала и позволяет выявить или исключить мембранозные складки в задней уретре, обычно расположенные дистальнее семенного холмика и суживающие просвет. Дополнительными признаками длительной обструкции могут быть трабекулярность и гипертрофия детрузора, дивертикулы, изменения шейки мочевого пузыря и значительный остаточный объем мочи. При обнаружении КЗУ эндоскопия может быть не только диагностической, но и лечебной — через рабочий канал выполняется их эндоскопическая аблация.
Для оценки самого рефлюкса и функциональной степени обструкции цистоуретроскопия дополняется микционной цистоуретрографией, поскольку эндоскопия не показывает динамику заброса мочи. Она также не предназначена для измерения кровотока, длины и диаметра мочеточников или состояния чашечно-лоханочной системы; эти параметры оценивают с помощью ультразвукового исследования, допплерографии, урографии и радионуклидных методов.
| Критерий | Первичный рефлюксирующий мегауретер | Вторичное расширение при клапанах задней уретры | Наиболее информативное исследование |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Недостаточность антирефлюксного механизма пузырно-мочеточникового соединения | Инфравезикальная обструкция, высокое внутрипузырное давление и вторичный рефлюкс | Комплексная оценка: цистоуретроскопия и микционная цистоуретрография |
| Состояние задней уретры | Просвет свободен, обструктивных мембранозных складок нет | Визуализируются клапанные складки, сужение просвета и затруднение прохождения инструмента | Цистоуретроскопия; косвенные признаки — на микционной цистоуретрографии |
| Мочевой пузырь | Выраженная трабекулярность обычно отсутствует, хотя возможны неспецифические изменения | Возможны гипертрофия детрузора, трабекулярность, дивертикулы и большой остаточный объем мочи | Цистоскопия и ультразвуковое исследование с определением остаточной мочи |
| Микционная цистоуретрография | Определяет степень и сторону пузырно-мочеточникового рефлюкса без признаков инфравезикальной обструкции | Показывает рефлюкс, расширение задней уретры и признаки препятствия оттоку мочи | Микционная цистоуретрография |
| Верхние мочевые пути | Расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы связано преимущественно с рефлюксом | Изменения могут быть следствием сочетания рефлюкса, высокого давления и нарушения дренажа | УЗИ, динамическая нефросцинтиграфия, МР-урография |
| Тактика лечения | Наблюдение, профилактика инфекции, эндоскопическая или реконструктивная коррекция по показаниям | Первично устраняют обструкцию путем эндоскопической аблации клапанов и контролируют функцию мочевого пузыря и почек | Решение принимают после анатомической и функциональной оценки |
Таким образом, диагностическая ценность цистоуретроскопии при рефлюксирующем мегауретере заключается прежде всего в прямой оценке уретры и выявлении причины вторичного рефлюкса. Отсутствие КЗУ не исключает других вариантов дисфункции мочевого пузыря или самостоятельного пузырно-мочеточникового рефлюкса, поэтому требуется полноценное урологическое обследование. После устранения обструкции необходим длительный контроль остаточной мочи, инфекции мочевых путей, функции почек и динамики расширения мочеточника.