2) резекцию нижнего полюса левой почки
3) пункционную нефростомию
4) антевазальную уретеропиелостомию (+)
Добавочный нижнеполярный сосуд может пересекать лоханочно-мочеточниковый сегмент и вызывать его наружную компрессию, чаще с формированием перегиба мочеточника и нарушением оттока мочи. Такая ситуация расценивается как сосудистый вариант обструкции пиелоуретерального сегмента и является одной из причин вторичного гидронефроза у детей и подростков. Ультразвуковое исследование с допплерографией выявляет сосуд, однако степень функциональной обструкции дополнительно оценивают по динамической нефросцинтиграфии, данным экскреторной урографии и состоянию паренхимы почки.
Антевазальная уретеропиелостомия является органосохраняющей реконструктивной операцией: после выделения и пересечения суженного участка мочеточник перемещают кпереди от пересекающего сосуда и формируют широкий анастомоз с почечной лоханкой. Это устраняет перегиб и компрессию, восстанавливает адекватный пассаж мочи и одновременно сохраняет кровоснабжение нижнего полюса почки. При гидронефрозе II стадии своевременная коррекция препятствия направлена на предотвращение прогрессирования дилатации чашечно-лоханочной системы и снижения функции почки.
Лигирование добавочной артерии не является стандартным методом, поскольку может привести к ишемии или инфаркту нижнего полюса; оно допустимо лишь в исключительных случаях после доказательства достаточного коллатерального кровотока. Резекция нижнего полюса не устраняет причину обструкции и неоправданно уменьшает объем функционирующей паренхимы. Пункционная нефростомия обеспечивает только временную декомпрессию при остром нарушении оттока, инфекции или тяжелом ухудшении функции и не заменяет реконструктивное лечение.
| Ситуация | Основной механизм или признак | Рациональная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Пересекающий нижнеполярный сосуд | Наружное сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, перегиб мочеточника, замедление уродинамики | Антевазальная уретеропиелостомия с сохранением сосуда |
| Внутренний стеноз пиелоуретерального сегмента | Сужение без значимого сосудистого конфликта; задержка эвакуации мочи по данным функционального исследования | Диссекционная пиелопластика с иссечением стенозированного участка |
| Подтвержденная функциональная обструкция | Замедленный дренаж при диуретической нефросцинтиграфии, возможное снижение относительной функции пораженной почки | Реконструктивная операция при наличии клинических и инструментальных показаний |
| Лигирование добавочной артерии | Риск нарушения перфузии нижнего полюса и потери функционирующей паренхимы | Не рекомендуется как рутинный метод |
| Резекция нижнего полюса | Не устраняет сосудистую компрессию и уменьшает объем почечной ткани | Показана только при самостоятельной патологии или нефункционирующем сегменте |
| Пункционная нефростомия | Временное отведение мочи при инфицированной обструкции или декомпенсации оттока | Мост к окончательному лечению, а не метод устранения причины |
После реконструкции необходимы контрольное ультразвуковое исследование, оценка уродинамики и наблюдение за толщиной паренхимы почки. В раннем послеоперационном периоде может применяться внутренний мочеточниковый стент для защиты анастомоза и обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Результатом успешного лечения является прекращение сосудистой компрессии, улучшение дренажа и стабилизация функции пораженной почки.