2) подковообразной почке
3) обструктивном мегауретере
4) протяженной стриктуре (+)
Уретерокаликоанастомоз, или уретерокаликостомия, заключается в соединении сохранного участка мочеточника непосредственно с чашечкой почки, чаще с нижней. Такой доступ позволяет обойти протяжённо изменённый или облитерированный проксимальный отдел мочеточника и восстановить отток мочи из чашечно-лоханочной системы. Основным показанием является длинная стриктура, при которой невозможно выполнить стандартную уретероуретеростомию без натяжения, а пластика лоханочно-мочеточникового сегмента технически неэффективна или уже оказалась безуспешной.
Механизм нарушения при стриктуре — фиксированное сужение просвета вследствие рубцово-фиброзной трансформации стенки, приводящее к повышению внутрилоханочного давления, гидронефротической дилатации и постепенному снижению функции почки. Решение о реконструкции основывается на данных ультразвукового исследования, экскреторной или магнитно-резонансной урографии, динамической нефросцинтиграфии и, при необходимости, антеградной пиелографии. В пользу операции свидетельствуют протяжённый участок обструкции, замедленная эвакуация мочи, рецидивирующая инфекция мочевых путей, боль и сохранённая либо потенциально восстанавливаемая функция поражённой почки.
Другие перечисленные состояния сами по себе не являются типичными показаниями к этой операции. При обструкции нижнего сегмента удвоенной почки обычно выбирают реконструкцию соответствующего мочеточника или уретероуретероанастомоз; подковообразная почка требует коррекции конкретного уровня обструкции, а не устранения аномалии как таковой. Обструктивный мегауретер чаще связан с дистальным функциональным или анатомическим препятствием и лечится наблюдением, эндоскопическими методами либо реимплантацией мочеточника с моделированием его диаметра.
| Клиническая ситуация | Тип нарушения | Предпочтительный принцип лечения |
|---|---|---|
| Протяжённая проксимальная стриктура мочеточника | Рубцовое сужение или облитерация длинного сегмента с нарушением оттока | Уретерокаликоанастомоз при невозможности беснатяжной стандартной реконструкции |
| Короткая стриктура мочеточника | Локальное поражение с сохранными концами мочеточника | Эндоскопическое рассечение или уретероуретеростомия в зависимости от протяжённости и рецидивов |
| Рецидив обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента | Повторное сужение после пиелопластики, иногда при малой или внутрипочечной лоханке | Рассмотрение уретерокаликостомии как обходной реконструкции |
| Гидронефроз нижнего сегмента удвоенной почки | Обструкция мочеточника отдельного сегмента системы | Сегментарная реконструкция, уретероуретероанастомоз или уретероцистоанастомоз |
| Подковообразная почка | Аномалия сращения и положения почек; обструкция может отсутствовать | Лечение только выявленного препятствия: пиелопластика, эндоскопическая или иная реконструкция |
| Обструктивный мегауретер | Дистальное функциональное или анатомическое препятствие с расширением мочеточника | Наблюдение при стабильной функции либо реимплантация с коррекцией диаметра мочеточника |
Перед реконструкцией необходимо оценить жизнеспособность почечной паренхимы и исключить активную инфекцию мочевых путей. Важным техническим условием является анастомоз с хорошо кровоснабжаемым мочеточником и чашечкой, обеспечивающий свободный отток без перегиба и натяжения. После операции требуется длительное наблюдение с ультразвуковым контролем и оценкой функции почки, поскольку возможны рецидив стриктуры, мочевая утечка и повторная обструкция.