2) хронической формой течения уросепсиса
3) аллергической реакцией
4) не угрожающим жизни пациента состоянием
Бактериемический шок представляет собой наиболее тяжёлое острое проявление уросепсиса, возникающее при распространении инфекции из мочевой системы в кровоток и развитии системной дисрегуляторной воспалительной реакции. Высвобождение компонентов бактериальной стенки и токсинов активирует цитокины, комплемент и эндотелий сосудов, что приводит к генерализованной вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости, относительной гиповолемии и нарушению тканевой перфузии. В результате формируется полиорганная дисфункция: острая почечная недостаточность, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, метаболический ацидоз.
В современной терминологии это состояние соответствует септическому шоку урологического происхождения. Согласно критериям Sepsis-3, о септическом шоке говорят при сохраняющейся гипотензии, требующей вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст., и уровне лактата более 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии. Клинически характерны лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, олигурия, холодная мраморная кожа либо ранняя тёплая гиперемия, выраженная слабость и спутанность сознания.
Состояние требует немедленного лечения: забора посевов крови и мочи без существенной задержки терапии, раннего внутривенного введения антибиотиков широкого спектра с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования, осторожной инфузии кристаллоидов и назначения норэпинефрина при сохраняющейся гипотензии. Принципиально важно устранить источник инфекции — восстановить отток мочи при обструкции, выполнить дренирование инфицированной полости или удалить инфицированный стент/катетер. Поэтому бактериемический шок не относится к хроническим или аллергическим состояниям и является непосредственно угрожающим жизни осложнением уросепсиса.
| Состояние | Основной критерий | Гемодинамика и органная функция | Тактика |
|---|---|---|---|
| Инфекция мочевых путей | Локальный инфекционный процесс без признаков системной дисфункции | Обычно стабильные артериальное давление и диурез | Антимикробная терапия с учётом локализации и вероятного возбудителя |
| Острый пиелонефрит | Инфекция почечной паренхимы; лихорадка, озноб, боль в пояснице, положительный симптом поколачивания | Системная реакция возможна, но органная недостаточность отсутствует или минимальна | Антибиотики, оценка обструкции и необходимости дренирования |
| Бактериемия | Выявление жизнеспособных бактерий в крови | Может протекать без гипотензии и полиорганной дисфункции | Поиск очага инфекции и назначение этиотропной терапии |
| Уросепсис | Жизнеугрожающая органная дисфункция вследствие нарушенного ответа организма на инфекцию мочевой системы | Возможны гипотензия, олигурия, гипоксемия, нарушение сознания, повышение лактата | Немедленные антибиотики, поддержка органов и контроль источника инфекции |
| Септический, или бактериемический, шок | Персистирующая гипотензия после инфузии, потребность в вазопрессоре и лактат более 2 ммоль/л | Критическое нарушение перфузии и высокий риск полиорганной недостаточности | Интенсивная терапия, норэпинефрин, инфузия, антибиотики и срочная декомпрессия мочевых путей |
| Анафилактический шок | Острая реакция гиперчувствительности после контакта с аллергеном | Гипотензия, бронхоспазм, отёк дыхательных путей, крапивница; инфекционный очаг отсутствует | Немедленный внутримышечный адреналин, а не антибактериальная терапия как основное лечение |
Бактериемия сама по себе не равнозначна шоку: решающим признаком является системное нарушение перфузии с органной дисфункцией. Наиболее частыми источниками урологического сепсиса служат обструктивный пиелонефрит, инфицированный гидронефроз, осложнённая инфекция после инструментальных вмешательств и инфицированные мочевые дренажи. Задержка декомпрессии при обструкции существенно ухудшает прогноз даже при правильно выбранном антибиотике. Наблюдение должно включать контроль артериального давления, диуреза, уровня лактата, функции почек и динамики органной дисфункции.