2) глюкокортикоиды
3) антибиотики
4) антимикотики (+)
Хронический кожно-слизистый кандидоз является одним из классических проявлений аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС-1, APECED), обусловленного мутациями гена AIRE. Нарушение центральной иммунологической толерантности сопровождается, в частности, образованием аутоантител к IL-17A, IL-17F и IL-22, которые необходимы для защиты кожи и слизистых оболочек от грибов рода Candida. Поэтому основой лечения является этиотропная противогрибковая терапия — местная или системная в зависимости от распространённости и тяжести поражения.
При ограниченных поражениях слизистых и кожи применяют нистатин или местные азолы, например клотримазол; при распространённом, рецидивирующем или пищеводном кандидозе показаны системные азолы, чаще флуконазол или итраконазол. При длительном течении необходимо учитывать возможное формирование устойчивости Candida, контролировать функцию печени и лекарственные взаимодействия. Антибактериальные препараты не действуют на грибы, а глюкокортикоиды и цитостатики могут дополнительно подавлять противоинфекционную защиту и не относятся к терапии кандидоза первой линии.
| Клиническая ситуация | Типичные проявления | Предпочтительный подход | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Ограниченный кандидоз полости рта | Белые творожистые налёты, гиперемия, жжение, болезненность | Нистатин или местный азол | Локальное подавление роста Candida с минимальной системной нагрузкой |
| Кандидоз кожи и ногтевых валиков | Эритема, мацерация, трещины, хроническая паронихия, дистрофия ногтей | Местный азол; при распространённости — системный препарат | Выбор терапии определяется площадью поражения и вовлечением ногтевых пластин |
| Рецидивирующий или распространённый кандидоз | Многократные обострения, поражение нескольких слизистых и кожных зон | Системный флуконазол или итраконазол | Требуется более длительный курс и оценка клинического ответа |
| Кандидоз пищевода | Одинофагия, дисфагия, загрудинная боль, отказ от еды | Системная противогрибковая терапия | Местные средства недостаточны из-за глубокого поражения слизистой |
| Подозрение на устойчивость к азолам | Сохранение симптомов или быстрый рецидив на фоне адекватного лечения | Микологическое исследование с определением вида и чувствительности | Коррекция препарата проводится по результатам посева и тестирования чувствительности |
| Кандидоз в структуре АПС-1 | Сочетание с гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью, эктодермальной дистрофией | Противогрибковая терапия совместно с лечением эндокринных нарушений | Контроль инфекции не заменяет пожизненное наблюдение и заместительную гормональную терапию |
Диагноз кандидоза обычно подтверждают микроскопией соскоба или мазка, а при рецидивирующем течении проводят культуральное исследование. У ребёнка с хроническим кандидозом необходимо целенаправленно обследовать функцию околощитовидных и надпочечниковых желёз и рассматривать молекулярно-генетическое исследование AIRE. Лечение должно включать санацию очагов инфекции и коррекцию выявленных эндокринных дефицитов. Таким образом, антимикотики устраняют непосредственную причину кожно-слизистого поражения, тогда как терапия компонентов АПС-1 предотвращает опасные системные осложнения заболевания.