2) пункционная нефростомия
3) лучевая терапия
4) нефроуретероэктомия (+)
Опухоль средней трети мочеточника со стадией T2–3N0M0 относится к локализованному, но высокорисковому уротелиальному раку верхних мочевых путей. Категория T2 означает инвазию мышечного слоя стенки мочеточника, а T3 — распространение за пределы мышечной оболочки в периуретеральную клетчатку. Даже при отсутствии регионарных и отдалённых метастазов такая глубина инвазии связана с высоким риском местного рецидива и микрометастатического поражения.
Стандартным радикальным лечением является нефроуретерэктомия единым блоком с удалением почки, всего мочеточника и внутрипузырного отдела мочеточника с манжеткой мочевого пузыря; по показаниям выполняется регионарная лимфодиссекция. Удаление всей уротелиальной выстилки мочевых путей обусловлено возможностью мультифокального роста и имплантационного рецидива. Органосохраняющая резекция мочеточника обычно применяется у тщательно отобранных больных с низкорисковыми опухолями либо при единственной функционирующей почке, тогда как при T2–3 предпочтительна радикальная операция.
| Клиническая ситуация | Основная характеристика | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Tа–T1, низкорисковая опухоль | Поверхностный рост без инвазии мышечного слоя, небольшие размеры, низкая степень злокачественности | Возможны эндоскопическое или органосохраняющее лечение при адекватном наблюдении |
| T2 | Инвазия мышечной оболочки мочеточника | Радикальная нефроуретерэктомия как стандарт лечения высокорискового процесса |
| T3 | Прорастание за пределы мышечного слоя в периуретеральную клетчатку | Нефроуретерэктомия с оценкой необходимости системной терапии |
| N0M0 | Нет выявленных метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых органах | Возможна радикальная хирургическая тактика с целью излечения |
| Сегментарная резекция мочеточника | Сохранение почки, но риск недостаточной онкологической радикальности при глубокой инвазии | Рассматривается лишь у отдельных пациентов с ограниченной опухолью и строгими показаниями |
| Пункционная нефростомия | Отвод мочи при обструкции и угрозе нарушения функции почки | Паллиативная или подготовительная мера, не заменяющая удаление опухоли |
| Химиотерапия | Системное лечение при риске микрометастазов, послеоперационной или неоадъювантной стратегии | Дополняет хирургическое лечение по показаниям, но не является самостоятельным методом контроля локальной опухоли |
Лучевая терапия не считается стандартным радикальным методом при резектабельном раке мочеточника из-за ограниченной эффективности и риска повреждения соседних органов. Химиотерапия может обсуждаться в периоперационном периоде с учётом функции почек, морфологического заключения и факторов риска, но не отменяет хирургического удаления первичной опухоли. При обструкции верхних мочевых путей нефростомия может потребоваться для восстановления оттока мочи или подготовки к лечению, однако сама по себе не обладает противоопухолевым эффектом.