2) цефалоспорины II-III поколений (+)
3) ко-тримоксазол
4) макролиды
Цефалоспорины II–III поколений относятся к β-лактамным антибиотикам с доказанной клинической эффективностью против большинства возбудителей инфекций мочевых путей, прежде всего уропатогенных штаммов Enterobacterales. При беременности они считаются препаратами с приемлемым профилем безопасности и могут применяться для эмпирической терапии с учетом локальной антибиотикорезистентности, аллергологического анамнеза и тяжести инфекции. Их назначение особенно обосновано при невозможности использования препаратов первой линии или при вероятной устойчивости возбудителя.
До начала лечения рекомендуется выполнить общий анализ мочи и посев мочи с определением чувствительности, однако при выраженной клинической симптоматике антибиотикотерапию начинают эмпирически, не ожидая результата посева. При неосложненном цистите подходят пероральные схемы, тогда как лихорадка, озноб, боль в пояснице, тошнота или рвота требуют исключения пиелонефрита. Фосфомицин и нитрофураны не применяют для лечения пиелонефрита, поскольку они не создают достаточных концентраций в ткани почек; при инфекции верхних мочевых путей у беременной необходима более интенсивная терапия β-лактамами и, как правило, госпитализация.
Фторхинолоны не являются препаратами выбора во время беременности из-за неблагоприятных данных о влиянии на формирование хрящевой ткани и отсутствия необходимости подвергать плод потенциальному риску при наличии более безопасных альтернатив. Ко-тримоксазол ограниченно применяют из-за антагонизма к фолатам в ранние сроки и риска осложнений у новорожденного при использовании незадолго до родов. Макролиды обычно не подходят для лечения типичных инфекций мочевых путей, поскольку многие уропатогены устойчивы к ним, а концентрация препаратов в моче недостаточна.
| Группа или препарат | Место в терапии инфекций мочевых путей при беременности | Ключевые ограничения |
|---|---|---|
| Цефалоспорины II–III поколений | Приемлемый вариант эмпирической терапии; активны против многих уропатогенов, могут использоваться при цистите и, в соответствующих схемах, при пиелонефрите | Выбор зависит от локальной резистентности и тяжести инфекции; необходимо учитывать аллергию на β-лактамы |
| Фосфомицин трометамол | Однократная пероральная терапия неосложненного цистита при чувствительности возбудителя | Не применяется при пиелонефрите и системной инфекции из-за недостаточной концентрации в почечной ткани |
| Нитрофураны | Возможны при инфекции нижних мочевых путей, особенно при чувствительности возбудителя | Не подходят для лечения пиелонефрита; с осторожностью назначаются в конце беременности и противопоказаны при некоторых вариантах дефицита Г6ФД |
| Амоксициллин/клавуланат | β-лактамный препарат, применяемый при подтвержденной или вероятной чувствительности возбудителя | Эмпирическое использование ограничивается высокой распространенностью устойчивости E. coli к аминопенициллинам |
| Фторхинолоны | Не относятся к стандартной эмпирической терапии у беременных | Потенциальный риск для плода и наличие более безопасных альтернатив |
| Ко-тримоксазол | Не является рутинным препаратом выбора; допускается только в отдельных клинических ситуациях после оценки соотношения пользы и риска | Антагонизм к фолатам в I триместре; нежелателен непосредственно перед родами из-за риска неонатальной гипербилирубинемии |
| Макролиды | Обычно не используются для лечения типичных бактериальных инфекций мочевых путей | Недостаточная активность против основных уропатогенов и низкая концентрация в моче |
После получения результатов посева эмпирическую схему необходимо скорректировать, выбрав наиболее узкий эффективный антибиотик. Контроль излеченности особенно важен при беременности, поскольку даже бессимптомная бактериурия повышает риск пиелонефрита и осложнений беременности. При сохранении симптомов, рецидиве бактериурии или появлении признаков системной инфекции требуется повторная оценка диагноза и исключение обструкции мочевых путей. Рациональный выбор препарата основывается одновременно на безопасности для плода, проникновении в очаг инфекции и предполагаемой чувствительности возбудителя.