2) билирубина
3) желчных кислот (+)
4) фосфолипидов
Холестатический зуд связан прежде всего с накоплением в крови и тканях компонентов желчи, главным образом желчных кислот, при нарушении их секреции в желчные канальцы или оттока по желчным путям. Повышение их сывороточной концентрации отражает нарушение энтерогепатической циркуляции и экскреции желчи. Желчные кислоты и другие холестатические медиаторы воздействуют на нервные окончания кожи; в патогенезе также участвуют лизофосфатидная кислота, фермент аутотаксин и эндогенная опиоидная система.
Для холестатического зуда характерно отсутствие первичных кожных высыпаний: выявляются преимущественно следы расчесов, экскориации и вторичные воспалительные изменения. Зуд нередко усиливается ночью, может быть генерализованным или преобладать на ладонях и подошвах, а при некоторых заболеваниях предшествует появлению желтухи. Концентрация билирубина определяет выраженность желтушного окрашивания кожи и склер, но не является основным биохимическим показателем, объясняющим зуд.
Лабораторно холестаз подтверждается преимущественным повышением щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, а при выраженном нарушении экскреции — конъюгированной гипербилирубинемией и увеличением сывороточных желчных кислот. Лецитин и фосфолипиды могут изменяться при заболеваниях печени и нарушении состава желчи, однако их повышение не имеет такого характерного патогенетического отношения к холестатическому зуду.
| Состояние | Основной механизм | Билирубин | Щелочная фосфатаза и ГГТ | Сывороточные желчные кислоты | Зуд |
|---|---|---|---|---|---|
| Внутрипечёночный холестаз | Нарушение образования или канальцевой секреции желчи | Преимущественно конъюгированный, повышен вариабельно | Выраженное повышение | Обычно повышены | Частый, может быть ранним симптомом |
| Внепечёночная обструкция желчных путей | Механическое препятствие оттоку желчи | Преимущественно конъюгированный, часто значительно повышен | Резко повышены | Повышены вследствие задержки желчи | Частый, нередко интенсивный |
| Гепатоцеллюлярная желтуха | Повреждение гепатоцитов и снижение их экскреторной функции | Повышен смешанно или с преобладанием прямой фракции | Умеренное или выраженное повышение | Могут повышаться | Возможен, обычно менее специфичен |
| Гемолитическая желтуха | Избыточное образование билирубина при гемолизе | Преимущественно неконъюгированный | Обычно не повышены | Не характерны для первичного процесса | Как правило, отсутствует |
| Холестаз беременных | Гормонально обусловленное нарушение транспорта желчных кислот | Нормальный или умеренно повышен | Нормальная или умеренно повышенная | Характерно значительное повышение | Интенсивный, часто на ладонях и подошвах |
| Первичный билиарный холангит | Аутоиммунное повреждение мелких внутрипечёночных желчных протоков | Повышается на поздних стадиях | Стойко повышена | Повышены | Частый хронический симптом |
Выраженность зуда не всегда прямо пропорциональна уровню желчных кислот, поскольку в его возникновении участвуют несколько медиаторных систем. При выявлении холестатического профиля необходимо установить причину нарушения оттока желчи с помощью ультразвукового исследования, методов холангиовизуализации и профильных иммунологических тестов. Лечение направляют на устранение обструкции или основного заболевания; для симптоматического контроля применяют, в частности, урсодезоксихолевую кислоту при соответствующих показаниях и препараты, нарушающие энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. При рефрактерном зуде требуется специализированная терапия с учётом причины холестаза.