2) f. lumbodorsalis вертикально без рассечения мышц
3) m. quadratus lumborum
4) m. latissimus dorsi
При дорсальной люмботомии доступ к почке формируют через заднюю область поясницы, ориентируясь на анатомические слои пояснично-дорсальной, или грудопоясничной, фасции. Для продвижения к забрюшинному пространству необходимо последовательно рассечь ее задний и передний листки, между которыми располагаются глубокие мышцы задней брюшной стенки. Такое послойное прохождение обеспечивает выход к паранефральной клетчатке и почке с задней стороны.
Принцип дорсального доступа состоит в максимальном использовании межмышечных и фасциальных промежутков с минимальной травматизацией крупных мышечных массивов. Поэтому обязательным этапом является именно вскрытие фасциальных листков, тогда как пересечение квадратной мышцы поясницы или широчайшей мышцы спины не относится к его определяющим анатомическим этапам. Сохранение мышц уменьшает повреждение тканей и способствует более благоприятному послеоперационному восстановлению.
Грудопоясничная фасция формирует важную анатомическую границу задней брюшной стенки и участвует в образовании фасциального футляра глубоких мышц поясничной области. После ее рассечения хирург получает возможность тупого и острого разведения тканей в направлении забрюшинного пространства, не вскрывая брюшную полость. Именно эта анатомическая особенность определяет правильную технику дорсального доступа к почке.
| Анатомическая структура или этап | Значение при дорсальной люмботомии |
|---|---|
| Задний листок грудопоясничной фасции | Рассечение является одним из начальных этапов выхода к глубоким слоям поясничной области |
| Передний листок грудопоясничной фасции | Рассечение позволяет продвинуться в направлении забрюшинной клетчатки и почки |
| Мышцы-разгибатели позвоночника | Преимущественно разводятся или смещаются, а не пересекаются |
| Квадратная мышца поясницы | Служит важным анатомическим ориентиром; ее обязательное рассечение для данного доступа не требуется |
| Широчайшая мышца спины | Не является структурой, обязательное пересечение которой определяет дорсальную люмботомию |
| Забрюшинное пространство | Достигается после прохождения фасциальных слоев без вскрытия брюшной полости |
| Паранефральная клетчатка | После ее вскрытия и мобилизации становится доступной капсула почки |
Дорсальная люмботомия относится к внебрюшинным доступам, поэтому ее преимуществом является отсутствие необходимости входить в брюшную полость. Она обеспечивает относительно прямой путь к задней поверхности почки и может использоваться при определенных вмешательствах на почке и верхних отделах мочевых путей. При выборе доступа учитывают локализацию патологического процесса, предполагаемый объем операции и анатомические особенности пациента. Знание слоев грудопоясничной фасции имеет ключевое значение для безопасного выполнения такого вмешательства.