2) внутривенном введении фуросемида
3) катетеризации мочеточника (+)
4) экстренной нефростомии оперативно
Камень в мочеточнике у пациента с единственной функционирующей почкой фактически создает ситуацию острой обструкции единственного пути оттока мочи. При полной обструкции быстро повышается внутрилоханочное давление, снижается клубочковая фильтрация и формируется постренальное острое повреждение почек. Анурия продолжительностью 12 часов на этом фоне является показанием к немедленной декомпрессии верхних мочевых путей, а не к выжидательной терапии или назначению диуретиков.
Первоначально выполняют ретроградную катетеризацию мочеточника: проведение катетера выше зоны обструкции позволяет восстановить отток мочи и одновременно уточнить уровень блока. На практике после прохождения препятствия часто устанавливают внутренний мочеточниковый стент типа double-J. Этот метод менее травматичен, чем открытая операция, и соответствует принципу срочного восстановления пассажа мочи с последующим плановым удалением конкремента.
Фуросемид не устраняет механическую обструкцию и при сохраняющемся блоке может увеличить давление в чашечно-лоханочной системе. Чрескожная нефростомия также является эффективным способом отведения мочи, но обычно применяется при невозможности ретроградного доступа, выраженной инфицированной обструкции или технической неудаче катетеризации. Открытая нефростомия в современной практике не является методом первой линии, поскольку уступает малоинвазивной декомпрессии.
| Метод или ситуация | Основное значение | Тактика |
|---|---|---|
| Ретроградная катетеризация мочеточника | Быстрое восстановление оттока мочи и уточнение уровня препятствия | Метод первой линии при доступности мочеточника; часто завершается установкой стента |
| Стентирование мочеточника double-J | Внутреннее шинирование мочеточника и постоянное отведение мочи в мочевой пузырь | Применяется после прохождения зоны обструкции, затем выполняется лечение камня |
| Чрескожная пункционная нефростомия | Наружное дренирование чашечно-лоханочной системы | Предпочтительна при невозможности ретроградной катетеризации, тяжелом состоянии или инфицированной обструкции |
| Открытая оперативная нефростомия | Инвазивный способ декомпрессии | Резервный вариант при недоступности или неэффективности малоинвазивных методов |
| Внутривенный фуросемид | Увеличивает образование мочи, но не устраняет камень | Не заменяет дренирование; при полной обструкции может быть неэффективен и потенциально небезопасен |
| Признаки постренальной анурии | Отсутствие диуреза, пустой мочевой пузырь, расширение чашечно-лоханочной системы, рост креатинина | Требуют срочного УЗИ, оценки калия и кислотно-основного состояния и немедленной декомпрессии |
После восстановления оттока контролируют диурез, креатинин, калий и кислотно-основное состояние, поскольку возможен выраженный постобструктивный диурез. При лихорадке, пиурии или признаках сепсиса дренирование сочетают с немедленным назначением антибиотиков. Окончательное удаление конкремента выполняют после стабилизации пациента и купирования острой обструкции.