2) одиночная опухоль без инвазивного роста (+)
3) мультифокальный рост, размер до 2 см, high-grade
4) одиночная опухоль без инвазивного роста по данным КТ размером до 3 см, low-grade
Эндоскопическое органосохраняющее лечение уротелиального рака верхних мочевыводящих путей наиболее обосновано при локализованной опухоли с благоприятными признаками риска. Одиночный характер новообразования и отсутствие признаков инвазивного роста позволяют рассчитывать на полное удаление или лазерную абляцию опухоли при сохранении почки и мочеточника. Современные рекомендации рассматривают эндоскопическую абляцию прежде всего как вариант лечения опухолей низкого риска, при которых онкологические результаты органосохраняющей тактики сопоставимы с радикальной нефroureterэктомией при условии тщательного отбора пациентов.
Ключевое значение имеют степень дифференцировки, данные КТ-урографии об отсутствии инфильтративного роста, возможность полного эндоскопического удаления и последующего интенсивного наблюдения. High-grade опухоль существенно повышает вероятность мышечно-инвазивного заболевания, поэтому обычно относится к признакам высокого риска. Мультифокальность и большой размер также ассоциированы с более неблагоприятным течением, хотя современные рекомендации подчеркивают, что эти признаки должны оцениваться совместно с grade и признаками инвазии, а не изолированно. После эндоскопического лечения обязательны ранняя контрольная уретерореноскопия и длительное динамическое наблюдение из-за высокой частоты местных рецидивов.
| Критерий | Благоприятный для эндоскопического лечения признак | Признак повышенного риска |
|---|---|---|
| Количество опухолей | Одиночная опухоль | Мультифокальное поражение требует более осторожной оценки |
| Гистологическая степень | Low-grade | High-grade существенно повышает вероятность инвазивного заболевания |
| Инвазия по КТ-урографии | Отсутствует | Инфильтрация паренхимы, периуретеральных или перипельвикальных тканей |
| Размер опухоли | Небольшой объем, технически доступный полной абляции | Увеличение размера ассоциировано с большей вероятностью инвазивной стадии |
| Возможность полной абляции | Опухоль может быть полностью резецирована или разрушена эндоскопически | Невозможность надежного полного удаления снижает приемлемость метода |
| Тактика после лечения | Ранняя second-look уретероскопия и строгий эндоскопический контроль | Отсутствие возможности регулярного наблюдения делает органосохраняющую тактику нежелательной |
Таким образом, среди предложенных характеристик именно одиночная опухоль без признаков инвазивного роста наиболее соответствует элективному выбору эндоскопического органосохраняющего лечения. При подтвержденном low-grade характере заболевания такая тактика позволяет избежать потери функционирующей почечной паренхимы. При high-grade или достоверно инфильтративной опухоли стандартом для большинства пациентов остается радикальная нефroureterэктомия. После консервативного лечения требуется ранняя повторная уретероскопия, поскольку локальный рецидив встречается значительно чаще, чем после радикальной операции.