2) выполнить ревизию зоны операции (повторное формирование анастомоза)
3) продолжить дренирование мочевого пузыря уретральным катетером (+)
4) выполнить пункционную нефростомию с обеих сторон
Частичная несостоятельность везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии обычно проявляется ограниченным выходом контрастного вещества за его пределы при цистографии без признаков полного расхождения тканей. При стабильном состоянии пациента, отсутствии выраженной мочевой инфильтрации, абсцедирования, перитонита и нарушения оттока мочи применяется консервативная тактика. Она заключается в сохранении уретрального катетера, который обеспечивает постоянную декомпрессию мочевого пузыря и снижает внутрипузырное давление в зоне анастомоза.
Продолжительное дренирование позволяет уменьшить подтекание мочи, создать условия для сопоставления краёв анастомоза и его вторичного заживления. Удаление катетера при сохраняющейся экстравазации может привести к повторному повышению давления в мочевом пузыре, увеличению объёма утечки и формированию уриномы. Катетер удаляют после контрольного исследования, подтверждающего герметичность анастомоза; сроки зависят от объёма утечки и клинической ситуации.
Повторная операция необходима преимущественно при полном расхождении анастомоза, нарастающей симптомной тазовой мочевой инфильтрации, инфицированной уриноме, септических осложнениях или невозможности обеспечить адекватное трансуретральное дренирование. Двусторонняя нефростомия не является стандартом при изолированной частичной несостоятельности, поскольку отвод мочи из верхних мочевых путей требуется главным образом при обструкции, повреждении мочеточников или неэффективности других методов дренирования.
| Ситуация | Диагностические признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Герметичный анастомоз | При цистографии экстравазация контраста отсутствует | Удаление катетера возможно при удовлетворительном клиническом состоянии |
| Небольшая частичная несостоятельность | Ограниченное подтекание контраста около анастомоза, без значимой полости скопления | Продолжение дренирования уретральным катетером и контрольная цистография |
| Выраженная, но локализованная утечка | Значительный выход контраста в малый таз, возможная тазовая жидкостная коллекция, но без признаков полной дислокации анастомоза | Длительное катетерное дренирование; при необходимости — дренирование уриномы |
| Полное расхождение анастомоза | Свободная экстравазация, отсутствие эффективного сообщения между мочевым пузырём и уретрой, выраженное смещение краёв | Рассмотрение хирургической ревизии и повторного формирования анастомоза |
| Инфицированная мочевая инфильтрация | Лихорадка, боль, лейкоцитоз, признаки сепсиса, жидкостная коллекция с признаками инфицирования | Антибактериальная терапия, дренирование коллекции и обеспечение адекватного оттока мочи |
| Нарушение оттока из верхних мочевых путей | Гидронефроз, повышение креатинина, обструкция или повреждение мочеточника | Отведение мочи стентированием или нефростомией по показаниям, а не рутинно |
Таким образом, при частичной несостоятельности без осложнений основным лечебным принципом является покой анастомоза и низкое давление в мочевом пузыре. Уретральный катетер выполняет не только дренирующую, но и профилактическую функцию, предупреждая перерастяжение мочевого пузыря. Решение об удалении катетера принимают по данным контрольной визуализации и клинической динамике. Нарастание боли, лихорадка, уменьшение диуреза или признаки тазовой коллекции требуют незамедлительной переоценки тактики.