2) 25
3) 5
4) 1 (+)
Правильный ответ — 1%. Клинически проявляющаяся почечная или околопочечная гематома после дистанционной литотрипсии относится к редким, но потенциально опасным осложнениям и выявляется примерно у 1% пациентов. Более частые небольшие кровоизлияния могут оставаться бессимптомными и обнаруживаться только при целенаправленном ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии, поэтому частота всех, включая субклинические, гематом существенно выше.
Повреждение возникает вследствие воздействия ударных волн на сосуды почечной паренхимы и окружающих тканей, особенно при высоком энергетическом режиме, большом числе импульсов и повторных сеансах. Риск увеличивают неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения гемостаза, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, сахарный диабет, пожилой возраст и выраженный атеросклероз. Клиническими признаками служат интенсивная боль в поясничной области, макро- или нарастающая микрогематурия, снижение уровня гемоглобина, тахикардия и, при значительной кровопотере, артериальная гипотензия.
Основным методом подтверждения и оценки распространенности кровоизлияния является КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, предпочтительно с контрастированием: исследование позволяет определить размер гематомы, наличие активной экстравазации контраста и повреждение почечной ткани. Ультразвуковое исследование применяют как первичный метод контроля, однако оно менее точно оценивает глубину и распространенность кровоизлияния.
| Ситуация | Клинические признаки | Диагностические данные | Тактика |
|---|---|---|---|
| Субклиническое кровоизлияние | Жалобы отсутствуют или отмечается умеренная боль | Небольшая зона гипоэхогенности или гематома на КТ, гемодинамика стабильна | Наблюдение, контроль гемоглобина и гемодинамических показателей |
| Клинически значимая гематома | Выраженная поясничная боль, макрогематурия, снижение гемоглобина | Гематома почки или забрюшинного пространства на КТ | Госпитализация, покой, инфузионная и симптоматическая терапия |
| Продолжающееся кровотечение | Нарастающая анемия, тахикардия, нестабильное артериальное давление | Экстравазация контраста или псевдоаневризма сегментарной артерии | Селективная эндоваскулярная эмболизация |
| Массивная ретроперитонеальная гематома | Геморрагический шок, резкое ухудшение состояния | Обширное кровоизлияние, признаки компрессии и продолжающейся кровопотери | Неотложная стабилизация; при неэффективности эмболизации — хирургический гемостаз |
| Гематурия без значимой гематомы | Кровь в моче при относительно стабильном состоянии | КТ не выявляет крупного кровоизлияния; возможна травма чашечно-лоханочной системы | Наблюдение, исключение обструкции сгустками и инфекции |
| Факторы высокого риска | Гипертензия, коагулопатия, прием антикоагулянтов, повторная литотрипсия | Повышенный риск сосудистого повреждения и тяжелого течения | Коррекция факторов риска до процедуры и более тщательное послеоперационное наблюдение |
При стабильном состоянии и отсутствии активного кровотечения большинство гематом лечат консервативно с динамическим контролем гемоглобина, функции почек и размеров образования. Нарастание анемии или гемодинамическая нестабильность требуют немедленной оценки сосудистого повреждения. Предпочтительным органосохраняющим методом остановки кровотечения является селективная эмболизация почечной артерии. Профилактика включает контроль артериального давления, оценку системы гемостаза и рациональный выбор параметров литотрипсии.