2) стриктуре нижней трети мочеточника
3) стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента (+)
4) клапанных образованиях уретры
Гидронефроз представляет собой прогрессирующее расширение лоханки и чашечек почки вследствие нарушения оттока мочи, сопровождающееся повышением внутрилоханочного давления и при длительном течении истончением почечной паренхимы. При стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента препятствие располагается на границе почечной лоханки и мочеточника, поэтому моча задерживается в чашечно-лоханочной системе, а мочеточник ниже места сужения обычно не расширен. Стеноз может быть врождённым, обусловленным гипоплазией или нарушением мышечной перистальтики сегмента, либо приобретённым — например, при рубцовых изменениях или компрессии добавочным сосудом.
Клинически заболевание проявляется периодической или постоянной болью в поясничной области, иногда усиливающейся после обильного питья, рецидивирующими инфекциями мочевых путей, гематурией; у детей возможно бессимптомное выявление при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковыми признаками служат расширение лоханки и чашечек, изменение толщины паренхимы и отсутствие выраженной дилатации мочеточника. Для подтверждения функционально значимой обструкции применяют диуретическую ренографию с 99mTc-MAG3 или 99mTc-DTPA: замедленная эвакуация радиофармпрепарата после введения диуретика, часто с периодом полувыведения более 20 минут, поддерживает диагноз, однако результат оценивают с учётом функции каждой почки и протокола исследования.
Рефлюкс мочи может вызывать расширение верхних мочевых путей и рефлюкс-нефропатию, но является механизмом заброса, а не первичной обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Стриктура нижней трети мочеточника обычно приводит к расширению мочеточника выше уровня сужения и вторичному гидронефрозу. Клапаны задней уретры вызывают инфравезикальную обструкцию, чаще у мальчиков, с двусторонним гидроуретеронефрозом, утолщением стенки мочевого пузыря и нарушением функции почек.
| Состояние или уровень поражения | Механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента | Нарушение прохождения мочи из лоханки в мочеточник | Расширение лоханки и чашечек при относительно неизменённом мочеточнике; замедленный дренаж по диуретической ренографии |
| Стриктура средней или нижней трети мочеточника | Рубцовое или воспалительное сужение просвета мочеточника | Гидроуретеронефроз выше уровня стриктуры; дефект или резкое сужение при урографии, КТ- или МР-урографии |
| Везико-уретеральный рефлюкс | Ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку | Выявляется при микционной цистоуретрографии; возможны рецидивирующие инфекции и рубцы паренхимы по данным DMSA-сцинтиграфии |
| Клапаны задней уретры | Инфравезикальная обструкция и повышение давления в мочевом пузыре | Двусторонний гидроуретеронефроз, утолщённый мочевой пузырь, расширение задней уретры; подтверждение при микционной цистоуретрографии или эндоскопии |
| Необструктивное расширение лоханки | Вариант анатомии или преходящая дилатация без стойкого нарушения оттока | Нет ухудшения функции почки и задержки выведения радиофармпрепарата при динамическом исследовании |
| Ультразвуковая оценка тяжести | Определение степени дилатации чашечно-лоханочной системы и состояния паренхимы | Используются классификации SFU или UTD; прогрессирование расширения и истончение паренхимы указывают на риск повреждения почки |
| Функционально значимая обструкция | Стойкое препятствие оттоку с угрозой снижения функции почки | Замедленный дренаж при диуретической ренографии, уменьшение относительной функции поражённой почки, клинические симптомы или рецидивирующая инфекция |
Тактика при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента определяется выраженностью симптомов, динамикой расширения и сохранностью раздельной функции почек. При подтверждённой обструкции и прогрессирующем снижении функции стандартным органосохраняющим вмешательством является пиелопластика, чаще по Андерсону—Хайнсу. При бессимптомном стабильном течении возможно динамическое наблюдение с периодическим ультразвуковым и функциональным контролем. Инфекцию мочевых путей необходимо своевременно выявлять и лечить, поскольку она ускоряет повреждение почечной паренхимы.