2) спазм детрузора
3) дискоординированную работу детрузорно-сфинктерного аппарата (+)
4) рефлекторный спазм наружного сфинктера мочевого пузыря
Детрузорно-сфинктерная диссинергия — это нарушение синхронной работы нижних мочевых путей, при котором сокращение детрузора во время мочеиспускания сопровождается одновременным сокращением или недостаточным расслаблением наружного уретрального сфинктера. В норме детрузор сокращается, а сфинктер реципрокно расслабляется, обеспечивая свободный отток мочи. Поэтому наиболее точной характеристикой состояния является именно дискоординация детрузорно-сфинктерного аппарата, а не изолированный спазм детрузора или повышенная чувствительность мочевого пузыря.
Диссинергия чаще развивается при супрасакральных неврологических поражениях спинного мозга и головного мозга, когда нарушается нисходящий контроль над сакральными центрами мочеиспускания. Уродинамически выявляют непроизвольную или сохраняющуюся активность наружного сфинктера в фазу сокращения детрузора, повышение детрузорного давления, прерывистую или ступенчатую кривую мочеиспускания и увеличение остаточной мочи. Клинически это проявляется затруднённым началом мочеиспускания, слабой или прерывистой струёй, необходимостью натуживания, рецидивирующими инфекциями мочевых путей.
Основным методом подтверждения служит комплексное уродинамическое исследование, особенно исследование давление–поток с электромиографией сфинктера или видеуродинамикой. Постоянное повышение внутрипузырного давления на фоне несвоевременного сокращения сфинктера создаёт риск трабекулярной перестройки мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза и ухудшения функции верхних мочевых путей. Таким образом, рефлекторное сокращение наружного сфинктера является проявлением диссинергии, но не исчерпывает её определения.
| Состояние | Сокращение детрузора | Поведение сфинктера | Типичные уродинамические признаки |
|---|---|---|---|
| Нормальное мочеиспускание | Скоординированное, достаточной силы | Расслабляется при начале сокращения детрузора | Свободный поток мочи, низкое сопротивление уретры, небольшая остаточная моча |
| Детрузорно-сфинктерная диссинергия | Сокращается при попытке опорожнения | Сокращается или не расслабляется одновременно с детрузором | Высокое детрузорное давление, прерывистый поток, повышенная активность сфинктера на ЭМГ, остаточная моча |
| Гиперактивность детрузора | Непроизвольные сокращения в фазу наполнения | Может оставаться скоординированным | Императивные позывы, ургентное недержание; диссинергия не является обязательным признаком |
| Арефлекторный или гипоактивный детрузор | Сокращение отсутствует либо недостаточно | Обычно не является первичным нарушением | Большой объём остаточной мочи, низкое давление детрузора, слабый поток |
| Дисфункциональное мочеиспускание | Сокращение детрузора сохранено | Периодическое напряжение мышц тазового дна без подтверждённого неврологического поражения | Прерывистый поток; чаще функциональное, ненейрогенное расстройство |
| Обструкция выходного отдела мочевого пузыря | Часто гиперактивный или компенсаторно гипертрофированный | Сфинктер может расслабляться нормально | Повышенное сопротивление оттоку из-за стриктуры, аденомы простаты или другой механической причины |
Выраженность диссинергии оценивают не только по наличию остаточной мочи, но и по уровню детрузорного давления, состоянию верхних мочевых путей и повторяемости нарушения при уродинамическом исследовании. Лечение направлено на снижение сопротивления сфинктера и защиту почек; применяют катетеризацию, медикаментозную терапию, инъекции ботулинического токсина в сфинктер и, при определённых показаниях, хирургические методы. Контроль включает оценку остаточной мочи, почечной функции, ультразвуковое исследование и периодическую уродинамическую проверку.