2) пионефроз (+)
3) артериальную гипертензию
4) множественные камни почки
Пионефроз — это гнойное расплавление почечной паренхимы с накоплением гноя в расширенной чашечно-лоханочной системе, обычно на фоне обструкции мочевых путей и хронической инфекции. Поражённая почка постепенно утрачивает функцию и становится постоянным очагом бактериального воспаления; сохраняется риск уросепсиса, прорыва гноя в окружающие ткани и системной интоксикации. Поэтому при выраженном разрушении и функциональной несостоятельности почки пионефроз является показанием к её удалению.
Диагноз основывается на сочетании клинических и инструментальных признаков: лихорадки, озноба, боли в пояснице, пиурии и лейкоцитоза, а также данных ультразвукового исследования или компьютерной томографии о расширенной, деформированной чашечно-лоханочной системе с неоднородным содержимым, утончённой паренхиме и признаках обструкции. Отсутствие или резкое снижение функции поражённой почки подтверждают динамической нефросцинтиграфией. При острой гнойной обструкции сначала выполняют декомпрессию верхних мочевых путей — нефростомию или стентирование — и назначают антибактериальную терапию, а после стабилизации состояния решают вопрос о нефрэктомии.
Гипоплазия сама по себе не требует удаления почки, если сохранены её функция и нет осложнений. Множественные конкременты могут быть показанием к органосохраняющему лечению либо к нефрэктомии только при необратимо нефункционирующей инфицированной почке. Артериальная гипертензия рассматривается как возможное показание лишь при доказанной односторонней нефрогенной природе и неэффективности медикаментозной терапии, поэтому изолированно она не является наиболее прямым ответом.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Роль нефрэктомии |
|---|---|---|
| Пионефроз | Гной в чашечно-лоханочной системе, обструкция, истончение паренхимы, пиурия, системная воспалительная реакция, резкое снижение функции | Показана при разрушенной и нефункционирующей почке как метод ликвидации хронического гнойного очага |
| Хронический сморщенный пиелонефрит | Неравномерное уменьшение почки, рубцовая деформация, расширение чашечек, повторные инфекции, снижение функции | Возможна при стойкой инфекции, боли, осложнениях и практически утраченной функции |
| Односторонняя нефрогенная гипертензия | Высокое артериальное давление, связь с односторонним поражением, отсутствие эффекта от терапии, подтверждение функционального вклада почки | Рассматривается при доказанной причинной связи и нефункционирующей почке |
| Гипоплазия почки | Малые размеры органа с врождённым недоразвитием; функция может быть сохранена или компенсирована контралатеральной почкой | Изолированная гипоплазия не является самостоятельным показанием |
| Множественные камни | Конкременты в чашечно-лоханочной системе, обструкция, рецидивирующая инфекция; функция почки оценивается отдельно | Предпочтительно удаление камней и устранение обструкции; нефрэктомия — только при необратимой утрате функции и осложнениях |
| Острая инфицированная обструкция | Гидронефроз с признаками инфекции, лихорадка, озноб, септические проявления, нарушение оттока мочи | Первый этап — срочное дренирование и антибиотики; удаление почки выполняют при её необратимом разрушении |
Перед нефрэктомией необходимо убедиться в достаточной функции противоположной почки и оценить степень системной инфекции. При двустороннем процессе или единственной функционирующей почке тактика должна быть максимально органосохраняющей и направленной на восстановление оттока мочи. Пионефроз принципиально отличается от неосложнённого хронического пиелонефрита необратимым гнойным разрушением органа. Именно сочетание гнойного очага, обструкции и утраты функции определяет хирургическое лечение.