2) гиперпаратиреоз (+)
3) сахарный диабет
4) туберкулез
Высокий риск рецидива нефролитиаза связан прежде всего с первичным гиперпаратиреозом — автономной гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами. Избыток ПТГ усиливает костную резорбцию, повышает образование кальцитриола и всасывание кальция в кишечнике, а также вызывает фосфатурию. Несмотря на усиление канальцевой реабсорбции кальция под действием ПТГ, повышенная фильтрационная нагрузка приводит к гиперкальциурии, увеличению перенасыщения мочи солями кальция и формированию преимущественно кальций-оксалатных или кальций-фосфатных конкрементов.
Подозрение на первичный гиперпаратиреоз возникает при сочетании стойкого повышения общего с поправкой на альбумин или ионизированного кальция с повышенным либо неадекватно нормальным уровнем ПТГ. Для оценки камнеобразования проводят суточное исследование мочи на кальций, цитрат, оксалаты и мочевую кислоту; дополнительно определяют фосфор, креатинин и 25-гидроксивитамин D. Устранение причины гиперкальциемии, обычно хирургическое лечение паратиреоидной аденомы или гиперплазии, существенно снижает риск новых эпизодов нефролитиаза.
| Показатель | Первичный гиперпаратиреоз | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кальций крови | Повышен при повторных измерениях; возможно повышение ионизированного кальция | Ключевой признак гиперкальциемического варианта заболевания |
| Паратиреоидный гормон | Повышен или находится в верхней границе нормы при гиперкальциемии | Неадекватно нормальный ПТГ расценивается как патологический на фоне высокого кальция |
| Фосфор сыворотки | Часто снижен вследствие усиленной фосфатурии | Поддерживает диагноз ПТГ-зависимой гиперкальциемии |
| Кальций мочи | Нередко повышен; определяется гиперкальциурия | Объясняет повышение риска рецидива кальциевых камней |
| Тип конкрементов | Чаще кальций-оксалатные или кальций-фосфатные | Отражает перенасыщение мочи кальциевыми солями |
| Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия | Гиперкальциемия, неадекватно нормальный ПТГ, но низкая экскреция кальция | Важный дифференциальный диагноз; хирургическое лечение обычно не показано |
| Основной принцип лечения | Удаление гиперфункционирующей околощитовидной железы при подтвержденном первичном процессе | Коррекция гормональной причины предотвращает дальнейшее камнеобразование |
Сам по себе факт гиперкальциемии требует исключения не только гиперпаратиреоза, но и злокачественных новообразований, лекарственных причин и семейной гипокальциурической гиперкальциемии. При нормальном уровне кальция вторичный гиперпаратиреоз чаще связан с хронической болезнью почек или дефицитом витамина D и обычно не является типичной причиной кальциевого нефролитиаза. Пациентам с камнями и подозрением на гиперпаратиреоз необходимы повторные биохимические измерения и метаболическое обследование мочи. Длительная профилактика включает достаточное потребление жидкости, нормальное поступление пищевого кальция и коррекцию выявленных нарушений обмена.