2) формирование губчато-пещеристого анастомоза по Аль-Хорабу (+)
3) операция Мармара
4) интракавернозное шинирование полового члена
При ишемическом (низкопоточном) приапизме возникает стойкая болезненная эрекция вследствие нарушения венозного оттока из кавернозных тел. Застой крови приводит к гипоксии, гиперкапнии и метаболическому ацидозу; при длительном течении развиваются повреждение гладкомышечных клеток, фиброз кавернозной ткани и эректильная дисфункция. Поэтому состояние требует неотложной декомпрессии кавернозных тел.
Формирование губчато-пещеристого анастомоза по Аль-Хорабу относится к дистальным шунтирующим операциям. При вмешательстве создают сообщение между кавернозным телом и головкой полового члена, относящейся к губчатому телу, что обеспечивает отток застоявшейся крови и восстановление кровообращения. Операция показана при неэффективности аспирации крови, промывания кавернозных тел и интракавернозного введения α-адреномиметика, прежде всего фенилэфрина.
Выбор именно дистального шунта связан с необходимостью устранить ишемию наиболее щадящим способом. Резекция тыльной вены не устраняет патологический механизм ишемического приапизма, операция Мармара применяется при варикоцеле, а интракавернозное шинирование не является стандартной первичной операцией при данном состоянии. При неишемическом приапизме, напротив, обычно выявляется артериальный сброс после травмы, и тактика чаще включает наблюдение либо селективную эмболизацию.
| Признак или этап | Ишемический приапизм | Неишемический приапизм |
|---|---|---|
| Боль и состояние кавернозных тел | Выраженная боль; кавернозные тела резко напряжены, головка обычно мягче | Боль отсутствует или умеренная; ригидность неполная, чаще после травмы |
| Газовый состав крови из кавернозных тел | Гипоксия, гиперкапния, ацидоз: pO₂ обычно менее 30 мм рт. ст., pCO₂ более 60 мм рт. ст., pH менее 7,25 | Показатели близки к артериальной крови: pO₂ более 90 мм рт. ст., pCO₂ менее 40 мм рт. ст., pH около 7,40 |
| Ультразвуковая допплерография | Сниженный или отсутствующий артериальный кровоток в кавернозных артериях | Сохранённый или усиленный артериальный приток, иногда определяется артериовенозная фистула |
| Начальная терапия | Аспирация крови, ирригация и интракавернозный α-адреномиметик; лечение не откладывают при типичной клинической картине | Компрессия, наблюдение при стабильном состоянии; при сохраняющемся сбросе — эндоваскулярная эмболизация |
| Показание к операции Аль-Хораба | Сохранение ишемии после консервативных мероприятий либо позднее обращение с выраженной гипоксией | Обычно не показана, поскольку отсутствует венозный застой с ишемией |
| Цель шунтирования | Создание оттока из кавернозных тел через губчатое тело и устранение компартмент-синдрома | Шунтирование не устраняет источник патологического артериального притока |
При длительности ишемического приапизма более 24–36 часов вероятность восстановления нормальной эрекции снижается, поэтому хирургическая декомпрессия должна выполняться без неоправданной задержки. Дистальный шунт по Аль-Хорабу является признанным вариантом хирургического лечения рефрактерного ишемического приапизма. При неэффективности дистального шунта могут рассматриваться более проксимальные шунтирующие вмешательства, однако они сопровождаются большим риском осложнений. После лечения необходимы оценка перфузии, контроль боли и последующее наблюдение для выявления эректильной дисфункции.