2) восходящий
3) гематогенный (+)
4) лимфогенный
Гематогенный путь считается основным механизмом формирования первичного абсцесса почки. Возбудители заносятся в почечную паренхиму с током крови, чаще из очагов инфекции кожи и мягких тканей, при бактериемии, инфекционном эндокардите или других септических состояниях. В почечной коре, обладающей интенсивным кровоснабжением, микробные эмболы задерживаются в мелких артериях и клубочковых капиллярах, вызывая очаговый гнойно-некротический процесс. Наиболее типичным возбудителем является Staphylococcus aureus, хотя возможны стрептококки и грамотрицательные бактерии.
Гематогенное происхождение особенно характерно для корковых абсцессов, которые могут быть одиночными или множественными, односторонними либо двусторонними. При этом изменения мочи иногда выражены слабо или отсутствуют, поскольку очаг initially не сообщается с чашечно-лоханочной системой; поэтому отрицательный посев мочи не исключает заболевание. В отличие от этого, восходящая инфекция чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции, мочекаменной болезни или урологических манипуляций и обычно сопровождается пиурией, бактериурией и признаками инфекции мочевых путей.
Ключевым методом подтверждения диагноза является компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием. Для абсцесса характерно округлое или неправильной формы гиподенсное образование с периферическим контрастным усилением, внутренним некрозом и воспалительной инфильтрацией окружающей клетчатки. Ультразвуковое исследование может выявить сложное жидкостное образование, но менее чувствительно при небольших или глубоких очагах; посевы крови особенно информативны при предполагаемом гематогенном распространении.
| Форма или механизм | Типичные условия развития | Клинические и лабораторные признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Корковый абсцесс | Гематогенная диссеминация, септические очаги вне мочевой системы | Лихорадка, озноб, интоксикация, боли в пояснице; пиурия может отсутствовать | На КТ — очаг в корковом слое с зоной некроза и периферическим усилением; возможны положительные посевы крови |
| Кортикомедуллярный абсцесс | Чаще восходящая инфекция при рефлюксе, обструкции, камнях или нарушении уродинамики | Дизурия, пиурия, бактериурия, боли в пояснице, лихорадка | Очаг располагается в зоне перехода коры в мозговое вещество и может сообщаться с чашечкой |
| Почечный карбункул | Обширное гнойно-некротическое поражение, чаще при гематогенном заносе стафилококка | Выраженная лихорадка, озноб, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка | Клиновидный или округлый участок инфильтрации и некроза; возможна деформация контура почки |
| Пионефроз | Инфицированная обструкция верхних мочевых путей, гидронефроз, камень, стриктура | Тяжёлая интоксикация, пиурия, бактериурия, признаки нарушения оттока мочи | Расширенная чашечно-лоханочная система с гнойным содержимым; требует срочной декомпрессии |
| Лимфогенное распространение | Редкий механизм при воспалении забрюшинной клетчатки или соседних органов | Клиника обычно определяется основным инфекционным очагом; изолированное поражение почки нетипично | Рассматривается преимущественно как исключение после оценки гематогенного и восходящего путей |
| Подтверждение абсцесса | Формирование ограниченной полости с гнойным содержимым в паренхиме | Стойкая лихорадка и воспалительные маркеры, недостаточный эффект стандартной терапии пиелонефрита | Контрастная КТ — метод выбора; при крупных или неэффективно лечимых очагах показано дренирование |
Таким образом, наличие абсцесса почки не следует отождествлять с обычным восходящим пиелонефритом. При гематогенном варианте необходимо искать первичный септический очаг и выполнять посев крови до начала антибактериальной терапии, если состояние пациента позволяет. Лечение включает системные антибиотики с учётом предполагаемого возбудителя и результатов посевов. При крупной полости, сепсисе или отсутствии клинического ответа требуется чрескожное дренирование либо хирургическая санация.