2) ретроградная уретерография
3) пункция чашечно-лоханочной системы
4) цистоскопия, дренирование ВМП мочеточниковым катетером-стентом (+)
Первым этапом чрескожной нефролитотрипсии выполняют цистоскопию с катетеризацией и дренированием верхних мочевых путей мочеточниковым катетером или стентом. Через катетер может быть введён контраст для ретроградного заполнения чашечно-лоханочной системы, что позволяет визуализировать её анатомию и безопасно выбрать место последующей пункции. Дренирование также обеспечивает отток мочи, снижает риск повышения внутрилоханочного давления и облегчает контроль за проходимостью мочеточника.
После установки катетера выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем, затем формируют нефростомический доступ, расширяют нефростомический тракт и проводят нефроскопию с фрагментацией и удалением конкремента. Таким образом, пункция является не начальным, а следующим этапом операции, поскольку для её безопасного выполнения необходимо предварительно обозначить полостную систему и обеспечить условия для контрастирования и дренирования.
Ретроградная уретерография не является стандартным первым этапом нефролитотрипсии: она исследует мочеиспускательный канал и не обеспечивает адекватной визуализации чашечно-лоханочной системы. Изолированная цистоскопия без катетеризации также недостаточна, поскольку не создаёт доступа для контрастирования и дренирования верхних мочевых путей.
| Этап | Основное действие | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Цистоскопия | Осмотр мочевого пузыря и идентификация устья мочеточника | Создаёт возможность безопасной катетеризации мочеточника |
| Установка мочеточникового катетера или стента | Проведение инструмента в лоханку | Обеспечивает дренирование, введение контраста и ориентирование при доступе |
| Ретроградное контрастирование | Заполнение чашечно-лоханочной системы контрастным веществом | Уточняет анатомию, положение чашечек и планируемую траекторию пункции |
| Пункция чашечно-лоханочной системы | Формирование чрескожного доступа к выбранной чашечке | Выполняется после катетеризации и визуализации полостной системы |
| Расширение нефростомического тракта | Подготовка канала для нефроскопа | Позволяет провести рабочий инструмент необходимого диаметра |
| Нефроскопия и литотрипсия | Визуализация, фрагментация и извлечение конкрементов | Является основным лечебным этапом после создания доступа |
Правильная последовательность снижает риск повреждения сосудов, экстравазации мочи и неэффективного доступа к конкременту. При инфицированной обструкции верхних мочевых путей приоритетом становится полноценное дренирование и санация инфекции, а окончательное удаление камня откладывают до стабилизации состояния. Выбор чашечки для пункции определяется расположением конкремента, анатомией чашечно-лоханочной системы и безопасностью траектории. Поэтому цистоскопия с предварительным дренированием верхних мочевых путей является обязательной подготовительной частью стандартной чрескожной нефролитотрипсии.