2) определение паратгормона и кальцитонина крови (+)
3) нефросцинтиграфию
4) исследование ренина и альдостерона крови
Двусторонний рентгенпозитивный нефролитиаз чаще связан с кальциевыми конкрементами — оксалатами или фосфатами кальция. Их формирование может быть следствием системных нарушений обмена кальция, прежде всего первичного гиперпаратиреоза. Избыточная секреция паратгормона усиливает костную резорбцию, повышает реабсорбцию кальция в почках и активирует образование кальцитриола, что в итоге увеличивает содержание кальция в крови и моче и создает условия для камнеобразования.
Определение паратгормона необходимо оценивать совместно с общим или ионизированным кальцием, фосфором, креатинином и показателями кальциурии. Повышенный или неадекватно нормальный уровень паратгормона на фоне гиперкальциемии является лабораторным признаком первичного гиперпаратиреоза. Определение кальцитонина дополняет обследование при подозрении на патологию С-клеток щитовидной железы и синдромы множественной эндокринной неоплазии, которые могут сочетаться с гиперпаратиреозом; поэтому в рамках данного тестового задания указан эндокринный профиль.
| Состояние | Характер конкрементов или рентгенологические признаки | Основные лабораторные ориентиры | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Идиопатический кальциевый нефролитиаз | Обычно оксалатные или фосфатные камни, хорошо визуализируются на обзорной рентгенограмме | Гиперкальциурия при нормальном уровне кальция и паратгормона | Наиболее частый вариант; требует анализа суточной экскреции кальция, оксалатов, цитрата и мочевой кислоты |
| Первичный гиперпаратиреоз | Рецидивирующие или двусторонние кальциевые камни, возможны нефрокальциноз и снижение минеральной плотности кости | Гиперкальциемия, повышенный или неадекватно нормальный паратгормон, гипофосфатемия | Важная потенциально излечимая причина нефролитиаза; требует оценки околощитовидных желез |
| Дистальный почечный канальцевый ацидоз | Кальциевые фосфатные камни и нефрокальциноз | Стойкая щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, метаболический ацидоз | Нарушение подкисления мочи повышает риск преципитации фосфата кальция |
| Инфекционный нефролитиаз | Коралловидные или разветвленные рентгенпозитивные конкременты | Щелочная моча, бактериурия; возможна продукция уреазы микроорганизмами | Чаще образуются струвитные камни; необходимы посев мочи и санация инфекции |
| Медуллярный рак щитовидной железы или синдром МЭН 2 | Сам по себе не определяет состав камня, но может сочетаться с гиперпаратиреозом | Повышенный кальцитонин, при гиперпаратиреозе — изменения кальция и паратгормона | Кальцитонин служит маркером опухоли из С-клеток и помогает выявить наследственный эндокринный синдром |
| Уратный нефролитиаз | Обычно не визуализируется на обзорной рентгенограмме или является малоконтрастным | Кислая моча, гиперурикозурия; гиперкальциемия не характерна | Менее вероятен при истинно рентгенпозитивных двусторонних конкрементах |
При двустороннем поражении необходимо искать не только локальные уродинамические причины, но и системное заболевание обмена веществ. В практической диагностике исследование паратгормона выполняют прежде всего при гиперкальциемии или подозрении на гиперпаратиреоз, а кальцитонин — при соответствующих клинических или семейных признаках медуллярного рака щитовидной железы. Дополнительно оценивают функцию почек и проводят расширенное исследование суточной мочи. Выявление эндокринной причины позволяет предотвратить рецидивы камнеобразования путем лечения основного заболевания.