2) поясничной области с иррадиацией в паховую область, внутреннюю поверхность бедра и половые органы (+)
3) паховой области с иррадиацией в бедро
4) боковых отделах живота с иррадиацией в поясничную область
Камень интрамурального отдела располагается в терминальной части мочеточника, проходящей в толще стенки мочевого пузыря, обычно в области уретеровезикального соединения. Обструкция просвета вызывает спазм гладкой мускулатуры, усиление перистальтики и повышение внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. Висцеральные болевые импульсы от мочеточника поступают преимущественно в сегменты Th10–L2 спинного мозга и конвергируют с соматическими афферентами паховой области, половых органов и медиальной поверхности бедра, поэтому возникает отражённая боль с такой иррадиацией.
Для камня нижней трети мочеточника типична почечная колика, которая может начинаться в поясничной области и по мере продвижения конкремента смещаться книзу. При расположении в интрамуральном отделе нередко присоединяются императивные позывы к мочеиспусканию, учащённое мочеиспускание и дизурия вследствие раздражения интрамурального сегмента и устья мочеточника. Поэтому наиболее характерным является сочетание поясничной боли с распространением в пах, внутреннюю поверхность бедра и наружные половые органы.
Локализация боли имеет диагностическое значение, но не заменяет объективного подтверждения обструкции. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, а ультразвуковое исследование может обнаружить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника выше уровня препятствия. Наиболее информативным методом при неясной клинической картине считается нативная низкодозовая компьютерная томография мочевых путей, позволяющая определить размер и уровень конкремента.
| Уровень поражения | Типичная локализация боли | Характерная иррадиация или сопутствующие признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Лоханочно-мочеточниковый сегмент | Поясничная область, иногда подреберье | Боль может не иметь выраженной иррадиации; возможны тошнота и рвота | Гидронефроз или пиелоэктазия, конкремент в области лоханки или проксимального мочеточника |
| Верхняя треть мочеточника | Поясничная область с распространением по фланку | Иррадиация обычно не достигает наружных половых органов | Расширение мочеточника выше камня, визуализация конкремента при КТ |
| Средняя треть мочеточника | Боковые отделы живота, иногда нижняя часть живота | Боль может распространяться к подвздошной области | Дифференциация с заболеваниями кишечника и придатков; важна КТ-топография |
| Нижняя треть, юкставезикальный отдел | Нижняя часть живота, паховая область | Возможна иррадиация в бедро и половые органы | Камень располагается рядом с мочевым пузырём; часто выявляются микрогематурия и гидроуретер |
| Интрамуральный отдел | Поясничная боль с нисходящей иррадиацией в пах | Распространение на внутреннюю поверхность бедра и половые органы; часты дизурия, учащённые и императивные позывы | Конкремент в стенке мочевого пузыря или у устья мочеточника, нарушение оттока мочи |
| Мочевой пузырь | Надлобковая область, промежность | Боль связана преимущественно с мочеиспусканием, может усиливаться в его конце | Конкремент визуализируется в полости пузыря; отсутствует типичная уретерная иррадиация |
Выраженность боли определяется не только размером камня, но и степенью обструкции, спазмом мочеточника и скоростью изменения давления в верхних мочевых путях. Лихорадка, озноб, пиурия или ухудшение функции почек на фоне обструкции указывают на осложнённый процесс и требуют неотложной оценки. При инфицированной обструкции первоочередным является дренирование мочевых путей, а окончательное удаление камня выполняют после стабилизации состояния. При неосложнённом дистальном камне лечебная тактика определяется его размером, вероятностью самостоятельного отхождения и выраженностью симптомов.