2) нефростомии
3) люмботомии
4) лапаротомии (+)
Комбинированное ранение почки подразумевает повреждение почки одновременно с органами брюшной полости или забрюшинного пространства. В такой ситуации первоочередной опасностью являются не только мочевая экстравазация и повреждение почечной паренхимы, но и продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перфорация полых органов, загрязнение брюшины. Поэтому оперативное лечение начинают с лапаротомии, которая обеспечивает широкий доступ для быстрой ревизии органов, выявления источника кровотечения и выполнения необходимых вмешательств.
Лапаротомия позволяет оценить распространённость повреждений, временно контролировать кровотечение, ушить повреждённый орган, удалить нежизнеспособные ткани и решить вопрос о сохранении или удалении почки. Тактика определяется гемодинамикой, степенью разрушения почки, состоянием сосудистой ножки и функцией контралатеральной почки; нефрэктомия не является исходным этапом и выполняется только при необратимом разрушении органа или неконтролируемом кровотечении. Изолированный поясничный доступ недостаточен для полноценной ревизии брюшной полости, а дренирование мочевых путей не устраняет кровопотерю и повреждения соседних органов.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Гемодинамически нестабильный пациент | Гипотензия, тахикардия, признаки геморрагического шока, нарастающий гемоперитонеум | Неотложная лапаротомия по принципам damage control | Требуется максимально быстрое выявление и временный или окончательный контроль источника кровотечения |
| Ранение почки в сочетании с повреждением органов брюшной полости | Свободная жидкость или кровь в брюшной полости, перитонеальные симптомы, признаки повреждения кишечника или печени | Лапаротомия с последовательной ревизией брюшной полости и забрюшинного пространства | Один доступ позволяет одновременно устранить угрожающие жизни повреждения и оценить состояние почки |
| Изолированное стабильное повреждение почки | Стабильная гемодинамика, отсутствие признаков повреждения внутрибрюшных органов, данные КТ с контрастированием | Консервативное лечение или органосохраняющая операция; возможен поясничный доступ | При отсутствии сочетанных повреждений широкий доступ в брюшную полость не всегда необходим |
| Тяжёлое разрушение почки или повреждение сосудистой ножки | Массивное кровотечение, нежизнеспособная паренхима, невозможность реконструкции | Нефрэктомия после ревизии и оценки противоположной почки | Удаление органа является вынужденным этапом контроля кровотечения, а не начальным доступом |
| Повреждение чашечно-лоханочной системы при сохраняющейся паренхиме | Экстравазация мочи, урогематома, нарушение оттока мочи | Дренирование мочевых путей, стентирование или нефростомия по показаниям | Эти методы ликвидируют мочевую гипертензию и утечку мочи, но не заменяют ревизию при сочетанной травме |
| Необходимость оценки жизнеспособности тканей | Сомнение в степени повреждения почки, продолжающееся кровотечение, сочетание с повреждением кишечника | Открытая ревизия с гемостазом, санацией и выбором органосохраняющей или радикальной операции | Тактика определяется фактической картиной повреждений, а не только данными первичного осмотра |
У стабильных пациентов до операции целесообразна компьютерная томография с внутривенным контрастированием, позволяющая определить глубину повреждения, состояние сосудов и наличие мочевой экстравазации. При нестабильности обследование не должно задерживать хирургический гемостаз. Основной принцип лечения — приоритет остановки кровотечения и устранения повреждений, угрожающих жизни, с максимально возможным сохранением функционирующей почечной ткани.