2) онкоцитомы
3) переходно-клеточного рака (+)
4) кистозной нефромы
Описанная КТ-картина наиболее характерна для уротелиальной карциномы верхних мочевых путей, ранее называвшейся переходно-клеточным раком. Опухоль возникает из уротелия чашечно-лоханочной системы, поэтому ее эпицентр обычно расположен в почечной лоханке или чашечках. Для нее типичны слабое или умеренное контрастное усиление, инфильтративный рост вдоль собирательной системы и распространение в почечный синус и паренхиму при относительно длительном сохранении наружного контура почки.
Гиповаскулярность объясняется меньшей плотностью опухолевой сосудистой сети по сравнению с большинством светлоклеточных почечно-клеточных карцином и некоторыми доброкачественными солидными образованиями. Инвазия паренхимы происходит из стенки лоханки через мышечный слой и перипельвикальную клетчатку; для опухоли почечной лоханки такое распространение соответствует как минимум категории T3 по системе TNM. Важными дополнительными признаками являются дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, утолщение ее стенок, нарушение выделения контрастного препарата и возможный гидронефроз.
В отличие от уротелиальной карциномы, ангиомиолипома обычно содержит макроскопический жир, онкоцитома чаще представляет собой четко отграниченный кортикальный узел с заметным контрастным усилением, а кистозная нефрома имеет многокамерное кистозное строение. Следовательно, сочетание центральной локализации, слабой васкуляризации и инфильтрации лоханки, синуса и прилежащей паренхимы указывает именно на уротелиальное происхождение опухоли.
| Образование | Типичная структура и локализация | Контрастное усиление | Отношение к чашечно-лоханочной системе | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Уротелиальная карцинома верхних мочевых путей | Центральное мягкотканное образование лоханки или чашечек, нередко с инфильтрацией синуса и паренхимы | Слабое или умеренное, часто относительно однородное | Исходит из уротелия, образует дефект наполнения или циркулярное утолщение стенки | Инфильтративный рост вдоль собирательной системы при сравнительно сохраненном контуре почки |
| Ангиомиолипома | Кортикальное, часто экзофитное образование с жировым и сосудистым компонентами | Вариабельное, сосудистые участки могут усиливаться интенсивно | Обычно не исходит из лоханки и не распространяется по уротелию | Наличие участков макроскопического жира отрицательной рентгеновской плотности |
| Онкоцитома | Четко отграниченный солидный кортикальный узел, иногда с центральным рубцом | Чаще выраженное или умеренное | Может сдавливать лоханку, но обычно не инфильтрирует ее стенку | Экспансивный, а не стелющийся инфильтративный характер роста |
| Кистозная нефрома | Многокамерное кистозное образование с тонкими перегородками | Усиливаются преимущественно перегородки и капсула | Возможна компрессия собирательной системы без уротелиальной инфильтрации | Преобладание жидкостных полостей и отсутствие солидной инфильтративной ткани |
| Почечно-клеточная карцинома | Обычно кортикальная объемная опухоль, деформирующая контур почки | Часто выраженное и неоднородное, возможны некрозы и кровоизлияния | Вторично оттесняет или прорастает лоханку при распространенном процессе | Паренхиматозный эпицентр, экспансивный рост и возможная инвазия почечной вены |
| Лимфома почки | Диффузная инфильтрация или множественные однородные очаги | Слабое, преимущественно однородное | Может окружать собирательную систему без выраженного разрушения ее стенок | Сочетание с массивной лимфаденопатией, двусторонними очагами или внепочечным поражением |
Основным методом визуализации при подозрении на уротелиальную карциному верхних мочевых путей является многофазная КТ-урография. Диагноз уточняют с помощью цитологического исследования мочи, уретероскопии и прицельной биопсии, если это необходимо для определения степени злокачественности и выбора тактики. Инвазия почечной паренхимы относится к признакам высокого риска прогрессирования. При локализованной опухоли высокого риска стандартным хирургическим подходом обычно служит радикальная нефроуретерэктомия с удалением участка стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника.