2) почечной лоханке
3) мочевом пузыре
4) паренхиме почки (+)
Паренхима почки является наиболее частой локализацией изолированного мочеполового туберкулёза. Микобактерии туберкулёза обычно заносятся в почку гематогенным путём из первичного или латентного очага и оседают преимущественно в кортикомедуллярной зоне. Формируются туберкулёзные гранулёмы, казеозный некроз и мелкие очаги деструкции; на ранних этапах они могут не сообщаться с чашечно-лоханочной системой и протекать малосимптомно.
По мере прогрессирования процесс распространяется на сосочки, чашечки и лоханку, а затем нисходящим путём — на мочеточник и мочевой пузырь. Поэтому поражение этих отделов чаще имеет вторичный характер и обычно сопровождается нарушением оттока мочи. При выходе очага в просвет чашечки появляются лейкоцитурия, микрогематурия и бактериовыделение; характерным признаком может быть стойкая стерильная пиурия — наличие лейкоцитов в моче при отрицательном посеве на обычную бактериальную флору.
Диагностика основывается на сочетании клинических, микробиологических и лучевых данных. Для выявления Mycobacterium tuberculosis исследуют несколько порций утренней мочи методом посева на специальные среды и молекулярно-генетическими тестами; компьютерная томография с урографией позволяет обнаружить паренхиматозные очаги, папиллярный некроз, деформацию чашечек, стриктуры и полости распада. Именно первичное гематогенное поражение почечной ткани объясняет, почему при изолированном процессе чаще всего страдает паренхима почки.
| Локализация или диагностический признак | Механизм и морфологические изменения | Типичные клинические и лучевые проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Паренхима почки | Первичное гематогенное занесение микобактерий; гранулёмы, казеозный некроз, мелкие очаги деструкции | Нередко бессимптомное течение; при КТ — очаговые изменения кортикомедуллярной зоны, рубцевание, полости распада | Наиболее частая локализация изолированного мочеполового туберкулёза |
| Чашечки и почечная лоханка | Распространение инфекции из паренхимы в собирательную систему; папиллит, некроз сосочков, рубцовые деформации | Неровность и изъеденность контуров чашечек, стриктуры, пиелит, лейкоцитурия и микрогематурия | Обычно свидетельствует о переходе паренхиматозного процесса на мочевые пути |
| Мочеточник | Нисходящее инфицирование мочой и хроническое гранулематозное воспаление с последующим фиброзом | Множественные стриктуры, участки расширения между сужениями, гидроуретер и гидронефроз | Изолированное поражение встречается редко; чаще является осложнением нефротуберкулёза |
| Мочевой пузырь | Инфицирование преимущественно инфицированной мочой; язвенно-гранулематозное воспаление слизистой | Поллакиурия, императивные позывы, дизурия, боли; язвы около устьев мочеточников, позднее — сморщенный малый пузырь | Как правило, вторичное поражение при вовлечении верхних мочевых путей |
| Стерильная пиурия | Выделение лейкоцитов вследствие специфического воспаления при отсутствии роста обычной бактериальной флоры | Персистирующая лейкоцитурия, иногда в сочетании с микрогематурией и умеренной протеинурией | Повод целенаправленно обследовать пациента на мочеполовой туберкулёз, но не самостоятельный подтверждающий критерий |
| Микробиологическое подтверждение | Выявление микобактерий в моче культуральным или молекулярно-генетическим методом | Исследуют несколько отдельных порций утренней мочи; посев определяет жизнеспособность и лекарственную чувствительность | Положительный посев или обнаружение микобактериальной ДНК при соответствующей клинико-рентгенологической картине подтверждает диагноз |
Отрицательный результат однократного анализа мочи не исключает ранний туберкулёз почечной паренхимы, поскольку очаг может ещё не сообщаться с чашечно-лоханочной системой. При подозрении необходимы повторные исследования мочи и визуализация верхних мочевых путей. Выявление стриктур, полостей распада или сморщивания мочевого пузыря важно не только для диагностики, но и для оценки риска обструкции и снижения функции почки. Лечение включает противотуберкулёзную химиотерапию с учётом лекарственной чувствительности, а при нарушении оттока мочи — своевременную урологическую коррекцию.