2) продолжить введение анестетика до достижения желаемого эффекта
3) по возможности использовать другой доступ
4) удалить иглу и выбрать другой анестетик
Интраневральное введение местного анестетика означает попадание кончика иглы в оболочки периферического нерва, а при наиболее опасном варианте — непосредственно во внутрифасцикулярное пространство. Быстрое введение раствора в условиях ограниченной эластичности тканей может вызвать механическое повреждение нервных волокон, повышение внутрифасцикулярного давления, нарушение микроциркуляции и ишемию. Дополнительный риск связан с прямой нейротоксичностью местного анестетика.
Подозрение на такое осложнение возникает при возникновении интенсивной боли или выраженной парестезии при продвижении иглы либо начале инъекции, особенно если введение сопровождается необычно высоким сопротивлением. Отсутствие боли не исключает интраневрального положения, поскольку реакция пациента может быть изменена седацией, а повреждение возможно и при бессимптомной инъекции. Ультразвуковыми признаками могут быть деформация нерва, расслоение его структур и распространение раствора внутри нервного ствола, однако нормальная ультразвуковая картина также не гарантирует безопасности.
Поэтому при подозрении на интраневральную инъекцию введение необходимо немедленно прекратить, не пытаясь додавить раствор до получения эффекта. Иглу следует осторожно отвести и изменить ее положение под ультразвуковым контролем, добиваясь экстраневрального распространения анестетика и низкого сопротивления инъекции. Выбор другого доступа может потребоваться при невозможности безопасно скорректировать траекторию, но простая замена анестетика не устраняет механический риск и не является первоочередной мерой.
| Признак или ситуация | Вероятное значение | Тактика |
|---|---|---|
| Резкая боль или выраженная парестезия при контакте иглы с нервом | Возможное раздражение или травматизация нервных волокон | Прекратить продвижение и инъекцию, изменить положение иглы |
| Высокое сопротивление поршню при введении | Контакт с плотной тканью или возможное внутрифасцикулярное расположение | Не увеличивать давление; прекратить введение и переоценить положение иглы |
| Распространение раствора внутри контура нерва при ультразвуковом контроле | Признак вероятной интраневральной, особенно внутрифасцикулярной, инъекции | Немедленно остановить введение и вывести иглу из нервного ствола |
| Равномерное распространение раствора вокруг нерва | Признак желательного экстраневрального введения | Продолжать фракционное введение с аспирацией и контролем давления |
| Отсутствие боли во время инъекции | Не исключает интраневральное положение, особенно при седации или нарушении чувствительности | Опираться также на ультразвуковую картину, сопротивление и динамику распространения раствора |
| Появление после блока стойкой слабости, онемения или нейропатической боли | Возможный постблокадный неврологический дефицит | Документировать неврологический статус, наблюдать пациента и организовать своевременную консультацию невролога |
Безопасность периферической блокады обеспечивается сочетанием ультразвуковой визуализации, медленного фракционного введения, постоянного контроля сопротивления и обратной связи с пациентом. Аспирация перед каждой порцией снижает риск внутрисосудистого введения, но не предотвращает интраневральную инъекцию. При появлении неврологических симптомов необходимы наблюдение, оценка токсичности местного анестетика и документирование исходного и последующего неврологического статуса.