2) вазовазоанастомоз (+)
3) биопсию яичка
4) вазорезекцию
Обструктивная азооспермия обусловлена нарушением проходимости семявыносящих путей при сохранённом сперматогенезе в яичках. Вазовазоанастомоз представляет собой микрохирургическое соединение проксимального и дистального концов семявыносящего протока с восстановлением его просвета и пассажа сперматозоидов в эякулят. Операцию применяют преимущественно при поствазэктомической азооспермии, травматической или ятрогенной сегментарной обструкции, если сохранены жизнеспособные участки протока и подтверждена проходимость дистального отдела.
В пользу обструктивного характера бесплодия свидетельствуют нормальный объём яичек, обычно нормальные концентрации фолликулостимулирующего гормона и сохранённая продукция сперматозоидов; при осмотре могут выявляться расширенный придаток или дефект семявыносящего протока. Биопсия яичка имеет диагностическое значение либо используется для извлечения сперматозоидов, но не устраняет препятствие. Вазорезекция, напротив, удаляет участок протока и усиливает нарушение пассажа, а вазоилеоанастомоз не является стандартным методом при локальной обструкции.
| Критерий | Обструктивная азооспермия | Необструктивная азооспермия | Тактика |
|---|---|---|---|
| Сперматогенез | Сохранён, сперматозоиды образуются в яичке | Снижен или отсутствует | При обструкции предпочтительно восстановление проходимости |
| ФСГ | Чаще нормальный | Нередко повышен при поражении герминативного эпителия | Используется для дифференциальной диагностики |
| Размер и консистенция яичек | Обычно нормальные | Возможны гипотрофия и размягчение | Оцениваются при физикальном исследовании и УЗИ |
| Состояние семявыносящих путей | Выявляется уровень механической блокады | Проходимость может быть сохранена | При сегментарной обструкции выполняют вазовазоанастомоз |
| Биопсия или экстракция сперматозоидов из яичка | Может подтвердить сохранённый сперматогенез или обеспечить материал для ВРТ | Может быть необходима для поиска единичных сперматозоидов | Не заменяет реконструктивную операцию при проходимой реконструкции |
| При поражении придатка яичка | Проксимальный конец протока не сообщается с придатком | Не является типичным механизмом | Рассматривают вазоэпидидимоанастомоз, а не вазовазоанастомоз |
Результат реконструкции зависит от уровня и протяжённости обструкции, давности вазэктомии, состояния концов семявыносящего протока и наличия антиспермальных антител. После операции необходимы контрольные исследования эякулята, поскольку восстановление сперматозоидов может занимать несколько месяцев. При невозможности реконструкции или её неэффективности применяют хирургическое извлечение сперматозоидов с последующим использованием методов вспомогательной репродукции, прежде всего ИКСИ.