2) выполнить посев мочи
3) назначить эмпирическую антибактериальную терапию
4) восстановить отток мочи из верхних мочевых путей (+)
Острый обструктивный пиелонефрит представляет собой инфекцию почки при нарушенном пассаже мочи и относится к урологическим неотложным состояниям. Закрытая инфицированная чашечно-лоханочная система поддерживает высокое внутрилоханочное давление, ухудшает почечную перфузию и препятствует естественной элиминации бактерий и гнойного содержимого. Это повышает риск пионефроза, бактериемии, уросепсиса, острого повреждения почек и септического шока, поэтому первоочередным лечебным принципом является декомпрессия верхних мочевых путей.
Отток мочи восстанавливают установкой внутреннего мочеточникового стента либо выполнением чрескожной пункционной нефростомии. Оба метода обеспечивают дренирование собирательной системы; выбор зависит от уровня и причины обструкции, анатомических условий, тяжести состояния пациента и технической доступности вмешательства. При невозможности ретроградного стентирования предпочтение отдают нефростомии.
Посев мочи и немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии необходимы, но не заменяют устранения источника инфекции. Материал для микробиологического исследования желательно получить до введения антибиотика, если это не задерживает лечение; после дренирования информативен посев мочи непосредственно из почечной лоханки. Катетеризация мочевого пузыря восстанавливает отток только из нижних мочевых путей и показана при острой задержке мочи или для контроля диуреза, но обычно не устраняет обструкцию мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента.
| Мероприятие | Клиническая цель | Место в неотложной тактике |
|---|---|---|
| Стентирование мочеточника | Внутреннее дренирование почки и снижение давления в чашечно-лоханочной системе | Один из основных методов экстренного восстановления пассажа мочи |
| Чрескожная нефростомия | Наружное дренирование инфицированной собирательной системы | Применяется при невозможности или нецелесообразности ретроградного стентирования |
| Эмпирическая антибактериальная терапия | Подавление вероятных грамотрицательных и других уропатогенов | Начинается безотлагательно параллельно с организацией декомпрессии |
| Посев мочи и крови | Идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам | Не должен задерживать дренирование и начало антимикробной терапии |
| Катетеризация мочевого пузыря | Устранение инфравезикальной задержки мочи и мониторинг диуреза | Не обеспечивает декомпрессию верхних мочевых путей при обструкции мочеточника |
| Удаление камня или другой причины обструкции | Окончательное устранение этиологического фактора | Обычно откладывается до стабилизации пациента и купирования инфекционного процесса |
После восстановления оттока оценивают гемодинамику, диурез, функцию почек, уровень лактата и признаки органной дисфункции. Антибактериальную схему корректируют по результатам посевов и локальным данным о резистентности возбудителей. При септическом шоке одновременно проводят интенсивную терапию в соответствии с принципами лечения сепсиса. Окончательное устранение камня, стриктуры или иной причины обструкции выполняют после контроля инфекции и стабилизации состояния пациента.