2) ретроперитонеальное дренирование абсцесса с антибактериальной терапией (+)
3) эндоуретеральное дренирование почки в сочетании с антибактериальной терапией
4) перкутанную нефростомию на фоне антибактериальной терапии
Паранефральный абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя в забрюшинной клетчатке вокруг почки. При сформированной полости одной антибактериальной терапии обычно недостаточно: плохо васкуляризированное гнойное содержимое препятствует достижению эффективной концентрации препарата и поддерживает системную воспалительную реакцию. Поэтому основой лечения является санация очага — ретроперитонеальное, чаще чрескожное под ультразвуковым или КТ-контролем, дренирование абсцесса одновременно с внутривенной антибактериальной терапией.
Диагноз и распространённость процесса уточняют преимущественно при компьютерной томографии с контрастированием: выявляют жидкостное образование с периферическим накоплением контраста, внутренними перегородками или газом, а также инфильтрацию окружающей клетчатки. Полученный при дренировании экссудат направляют на бактериологическое исследование, после чего лечение корректируют с учётом чувствительности возбудителя. Открытая операция требуется при многокамерном или труднодоступном абсцессе, неэффективности чрескожного дренирования либо наличии другой хирургической причины инфекции.
Эндоуретеральное стентирование и перкутанная нефростомия обеспечивают декомпрессию чашечно-лоханочной системы, но не эвакуируют гной из паранефральной клетчатки. Эти методы показаны при сопутствующей обструкции мочевых путей, гидронефрозе или пионефрозе и могут дополнять дренирование абсцесса, однако не заменяют его. Таким образом, отмеченная тактика соответствует принципу контроля источника инфекции.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Лихорадка, озноб, боль в поясничной области, интоксикация | Признаки тяжёлой инфекции; локальные симптомы могут быть стёрты | Госпитализация, посевы крови и мочи, начало эмпирической антибактериальной терапии |
| Лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка, возможная бактериемия | Подтверждают системный воспалительный ответ, но не локализуют очаг | Поиск источника инфекции с помощью визуализирующих методов |
| КТ: капсулированная жидкостная полость с усилением стенки, перегородками или газом | Характерные признаки сформированного абсцесса | Дренирование полости под лучевым контролем с забором гноя на посев |
| Паранефральное расположение гнойника | Очаг находится вне просвета мочевых путей и не сообщается с чашечно-лоханочной системой | Ретроперитонеальное дренирование в сочетании с антибиотиками |
| Обструкция мочеточника, гидронефроз или пионефроз | Сопутствующий фактор персистирования инфекции и нарушения оттока мочи | Дополнительная нефростомия или эндоуретеральное стентирование по показаниям |
| Многокамерный абсцесс, неадекватный отток, отсутствие клинического улучшения | Признак неэффективности первичного малоинвазивного дренирования | Репозиция или замена дренажа, при необходимости — открытая хирургическая санация |
Антибактериальную терапию начинают с учётом вероятных грамотрицательных и грамположительных возбудителей, а затем сужают по результатам посева. Эффективность лечения оценивают по исчезновению лихорадки, снижению воспалительных маркеров и уменьшению полости при контрольной визуализации. Сохранение сепсиса после установки дренажа требует исключения неправильного положения катетера, перегородок, необнаруженной обструкции и дополнительных гнойных очагов.