2) пункционную нефролитотомию
3) пиелолитотомию
4) литолиз (+)
Литолиз, или медикаментальное растворение конкремента, в данном случае следует исключить, поскольку его эффективность ограничена определённым химическим составом камня. Практически доказанная пероральная хемолизия возможна преимущественно при мочекислых конкрементах на фоне ощелачивания мочи и регулярного контроля её pH. Слабая рентгенологическая контрастность лишь позволяет предположить мочекислый состав, но не подтверждает его; для уточнения необходимы нативная компьютерная томография с оценкой плотности в HU, анализ мочи и, по возможности, исследование состава камня.
При хроническом пиелонефрите особенно важно исключить инфицированный камень и активную инфекцию мочевых путей. Инфекционные конкременты могут быть неоднородными и недостаточно контрастными, а их растворение лекарственными средствами не является надёжным методом лечения: сохранение камня поддерживает бактериальную персистенцию, обструкцию и рецидивы воспаления. Для конкремента лоханки размером 15×17 мм предпочтительна тактика удаления после санации инфекции; ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотомия или пиелолитотомия выбираются с учётом плотности и расположения камня, анатомии чашечно-лоханочной системы и функции почки.
| Метод или критерий | Основные условия применения | Значение при данном клиническом сочетании |
|---|---|---|
| Пероральный литолиз | Подтверждённый мочекислый камень, отсутствие активной инфекции и выраженной обструкции, ощелачивание мочи обычно до pH около 6,5–7,2 | Не может назначаться только по признаку слабой контрастности; при хроническом пиелонефрите и подозрении на инфицированный камень метод исключают |
| Ударно-волновая литотрипсия | Камень доступен для точного наведения, отсутствуют активная инфекция и препятствие оттоку мочи, плотность и анатомия благоприятны | Для камня лоханки около 1,5–1,7 см может рассматриваться, однако нередко требуются повторные сеансы и удаление остаточных фрагментов |
| Пункционная нефролитотомия | Чрескожное удаление через нефростомический доступ; особенно эффективно при плотных, инфицированных, множественных или плохо фрагментируемых камнях | Позволяет быстро санировать мочевые пути и получить материал для анализа; выбор зависит от риска вмешательства и анатомии |
| Пиелолитотомия | Открытое или лапароскопическое извлечение камня из лоханки при сложной анатомии, невозможности или неэффективности эндоскопических методов | Остаётся вариантом хирургического удаления, но применяется реже из-за большей травматичности |
| Слабая рентгенологическая контрастность | Характерна для некоторых мочекислых и других малоконтрастных конкрементов | Не является самостоятельным доказательством состава и не заменяет КТ, оценку pH мочи и бактериологическое исследование |
| Хронический пиелонефрит | Требует оценки активности воспаления, посева мочи, функции почек и наличия нарушения уродинамики | При инфицированном обструктивном камне приоритетом являются дренирование, антибактериальная терапия и последующее полное удаление конкремента |
Таким образом, слабая контрастность не является достаточным основанием для назначения растворяющей терапии. При сочетании камня значимого размера с хроническим пиелонефритом необходимо стремиться к полному удалению конкремента и устранению источника инфекции. Тактика определяется результатами нативной КТ, посева мочи, оценкой функции почки и анатомии чашечно-лоханочной системы.