2) пересечение сосуда с резекцией нижнего полюса
3) антевазальный уретеропиелоанастомоз (+)
4) операцию по Фолею
Правильная тактика — формирование антевазального уретеропиелоанастомоза, обычно в рамках расчленяющей пиелопластики по Андерсону–Хайнсу. Добавочный сосуд, направляющийся к нижнему полюсу почки, может сдавливать лоханочно-мочеточниковый сегмент и вызывать перегиб проксимального отдела мочеточника. При одновременной стриктуре обструкция имеет сочетанный характер: внутреннее сужение стенки дополняется внешней сосудистой компрессией.
Во время операции патологически изменённый сегмент резецируют, мочеточник продольно рассекают для увеличения диаметра анастомоза и перемещают кпереди от добавочного сосуда. Затем формируют широкое, герметичное и расположенное в нижней точке лоханки соустье, обеспечивающее свободный отток мочи. Такое антевазальное расположение устраняет контакт нового лоханочно-мочеточникового соединения с сосудом, одновременно сохраняя кровоснабжение нижнего полюса почки.
Пересечение добавочного сосуда не считается рациональным стандартным решением, поскольку нижнеполюсная артерия может быть конечной и её повреждение сопряжено с риском кровотечения, ишемии или инфаркта участка паренхимы. Операции Фолея и Калпа–де Вирда относятся к нерезекционным пластическим вмешательствам с использованием тканей лоханки и имеют другие классические анатомические показания; они не позволяют столь надёжно устранить сочетание истинной стриктуры и сосудистого конфликта.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Механизм обструкции | Предпочтительный подход или диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и нижнеполюсный сосуд | Сочетание внутреннего стеноза, перегиба и внешней компрессии | Резекция суженного участка и антевазальный уретеропиелоанастомоз с сохранением сосуда. |
| Изолированная сосудистая компрессия без структурной стриктуры | Чисто экстравазальное сдавление при сохранённой проходимости сегмента | У тщательно отобранных пациентов возможна транспозиция и фиксация сосуда — vascular hitch; отсутствие внутреннего стеноза подтверждают интраоперационно. |
| Высокое впадение мочеточника без значимого сосудистого конфликта | Нарушение зависимого опорожнения лоханки | В классической хирургической схеме может применяться Y–V-пластика по Фолею. |
| Протяжённое сужение проксимального мочеточника при вместительной экстраренальной лоханке | Длинный дефект, недостаточный для обычного короткого анастомоза | Спиральный лоскут лоханки по Калпу–де Вирду позволяет заместить протяжённый участок. |
| Планируемое пересечение нижнеполюсного сосуда | Устранение компрессии ценой нарушения сегментарного кровотока | Как правило, избегается из-за риска ишемии паренхимы и кровотечения; резекция нижнего полюса без самостоятельных показаний необоснованна. |
| Подозрение на функционально значимую обструкцию | Замедленное опорожнение чашечно-лоханочной системы | Диуретическая нефросцинтиграфия оценивает дренирование и раздельную функцию почек. |
| Необходимость уточнения взаимоотношений сосуда и мочевых путей | Возможная компрессия или перегиб сегмента добавочной артерией либо веной | Применяют контрастную компьютерную томографию с ангиографической реконструкцией; дополнительно возможна допплерография. |
Наличие добавочного сосуда на томографических изображениях само по себе ещё не доказывает, что именно он вызывает обструкцию, поскольку пересекающие сосуды встречаются и при нормальном оттоке мочи. Решение об операции основывают на сочетании симптомов, прогрессирующего гидронефроза, признаков замедленного дренирования и снижения раздельной функции почки. При подтверждённой стриктуре реконструкция должна создавать широкое зависимое соустье и исключать повторное сдавление сосудом. Сохранение нижнеполюсного кровоснабжения является одним из ключевых принципов такого вмешательства.