2) повреждение стенки мочеточника в местах естественных сужений
3) повреждение слизистой мочеточника острыми гранями продвигающегося камня
4) разрыв форникальных вен (+)
Макрогематурия при почечной колике наиболее характерна для разрыва форникальных вен — тонкостенных сосудов, расположенных в области свода малой почечной чашечки. При обструкции мочеточника камнем быстро повышается внутрилоханочное и внутрипочечное давление; оно передаётся на чашечно-лоханочную систему и венозное сплетение форникса. Повреждение сосудов приводит к поступлению крови в просвет чашечки, лоханки и далее в мочеточник, что клинически проявляется видимой кровью в моче.
Кровотечение может сопровождать и травматизацию слизистой мочеточника камнем, однако при острой почечной колике ведущим механизмом выраженной гематурии считается сосудистый разрыв в зоне форникса. Высокое давление также способно вызвать форникальную экстравазацию мочи, поэтому при осложнённом течении на компьютерной томографии могут выявляться затёки мочи, перинефральная жидкость или уринома. Диагностическая основа — сочетание типичной приступообразной боли, микро- или макрогематурии и признаков обструкции мочевых путей по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
| Признак или механизм | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Разрыв форникальных вен | Повреждение венозного сплетения в своде малой чашечки на фоне резкого повышения давления | Наиболее типичный механизм макрогематурии при острой обструкции мочеточника |
| Форникальная экстравазация | Разрыв форникса с выходом мочи за пределы чашечно-лоханочной системы | Может приводить к формированию перинефрального затёка или уриномы |
| Травма слизистой камнем | Механическое повреждение уротелия острыми гранями конкремента | Чаще вызывает микро- или умеренную гематурию, но не является основным механизмом выраженного кровотечения |
| Клинический комплекс | Приступообразная боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника, беспокойство, тошнота, гематурия | Поддерживает диагноз почечной колики при отсутствии признаков другой патологии |
| Ультразвуковые признаки | Расширение чашечно-лоханочной системы, иногда визуализация камня и перинефральной жидкости | Позволяет быстро выявить обструкцию и осложнения, но не всегда определяет причину кровотечения |
| Компьютерная томография | Низкодозовая бесконтрастная КТ выявляет конкремент и уровень обструкции; контрастная КТ может показать экстравазацию | Наиболее информативный метод подтверждения камня и оценки осложнённого течения |
| Опасные сочетания | Обструкция в сочетании с лихорадкой, пиурией, анурией или нарастающим креатинином | Требует неотложной декомпрессии мочевых путей и антибактериальной терапии по показаниям |
Наличие макрогематурии не исключает урологическую опухоль, инфекцию или гломерулярное заболевание, особенно если кровь сохраняется после разрешения колики. При повторной или бессимптомной гематурии необходима отдельная урологическая оценка, включая исследование мочевого осадка и визуализацию мочевых путей. Лечение направляют прежде всего на устранение обструкции и контроль боли; при инфицированной обструкции приоритетом является срочное дренирование почки.