2) камне мочевого пузыря
3) хроническом гломерулонефрите (+)
4) остром цистите
Терминальная гематурия — появление крови преимущественно в конце мочеиспускания, что обычно указывает на источник кровотечения в области шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника или задней уретры. Кровь примешивается к последней порции мочи при сокращении детрузора и опорожнении этих отделов. Такой вариант гематурии возможен при опухоли шейки мочевого пузыря, камне мочевого пузыря, травмирующем слизистую при сокращении органа, а также при остром цистите.
При хроническом гломерулонефрите кровотечение возникает на уровне клубочкового фильтра вследствие повреждения капиллярной стенки клубочков. Поэтому эритроциты поступают в мочу на протяжении всего периода ее образования, и гематурия чаще имеет тотальный характер, а не ограничивается последней порцией. Для гломерулярного поражения характерны дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и протеинурия; нередко выявляются артериальная гипертензия, отеки и снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации.
Таким образом, отсутствие типичной терминальной гематурии при хроническом гломерулонефрите объясняется не отсутствием крови в моче, а иной анатомической локализацией патологического процесса. В трехстаканной пробе при поражении почек эритроциты обнаруживаются во всех порциях, тогда как при источнике в нижних мочевых путях они преимущественно определяются в третьей порции. Окончательная диагностика основывается на сочетании клинической картины, микроскопии мочевого осадка, количественной оценки протеинурии и визуализации мочевых путей.
| Признак | Гломерулярная гематурия | Постренальная гематурия |
|---|---|---|
| Типичная локализация источника | Клубочки почек | Мочевой пузырь, шейка мочевого пузыря, задняя уретра |
| Распределение крови в моче | Обычно тотальная гематурия — эритроциты во всех порциях | Чаще терминальная или тотальная, в зависимости от локализации и интенсивности кровотечения |
| Морфология эритроцитов | Дисморфные эритроциты, особенно акантоциты | Преимущественно изоморфные эритроциты |
| Цилиндры и белок | Эритроцитарные цилиндры, значимая протеинурия | Цилиндры обычно отсутствуют; протеинурия незначительная или вторичная |
| Сопутствующие проявления | Отеки, артериальная гипертензия, снижение функции почек | Дизурия, императивные позывы, боли над лоном, задержка мочи или почечная колика |
| Наиболее информативные методы | Общий анализ мочи с микроскопией осадка, оценка протеинурии, функция почек, серологические исследования | Трехстаканная проба, ультразвуковое исследование, цистоскопия, обзорная или компьютерная томография по показаниям |
Следовательно, хронический гломерулонефрит является правильным вариантом, поскольку при нем гематурия имеет клубочковое, а не локальное пузырно-уретральное происхождение. Терминальная примесь крови прежде всего ориентирует на патологию нижних мочевых путей. При выявлении гематурии необходимо одновременно оценивать ее распределение по порциям мочи, характеристики эритроцитов и наличие протеинурии. Изолированная макрогематурия, особенно рецидивирующая, требует исключения уротелиальной опухоли независимо от выраженности дизурических симптомов.