2) опухоли паренхимы почки
3) опухоли мочеточника
4) камня мочевого пузыря
Тотальная макрогематурия, появляющаяся после купирования почечной колики, наиболее характерна для камня мочеточника. Конкремент вызывает обструкцию просвета, повышение давления в верхних мочевых путях и спазм гладкой мускулатуры мочеточника, что обусловливает интенсивную приступообразную боль. При перемещении камня и уменьшении обструкции его поверхность травмирует уротелий, поэтому в моче появляется кровь; временная связь гематурии с окончанием болевого приступа имеет важное диагностическое значение.
Поскольку источник кровотечения расположен выше мочевого пузыря, кровь равномерно примешивается к моче на протяжении всего мочеиспускания, формируя тотальную гематурию. Для мочекаменной болезни также типичны микрогематурия, эритроциты без выраженной протеинурии и визуализация конкремента при бесконтрастной компьютерной томографии мочевых путей или ультразвуковом исследовании. При сочетании обструкции с лихорадкой, ознобом или ухудшением общего состояния необходимо исключать инфицированный гидронефроз, требующий неотложной декомпрессии.
Опухоли почечной паренхимы и мочеточника чаще вызывают безболевую, периодическую или рецидивирующую гематурию; боль появляется преимущественно при обструкции, прорастании опухоли или формировании сгустков. Камень мочевого пузыря обычно сопровождается дизурией, учащенным мочеиспусканием и терминальной гематурией, возникающей в конце мочеиспускания. Таким образом, сочетание типичной почечной колики с последующей тотальной макрогематурией указывает прежде всего на травматизацию слизистой мочеточника конкрементом.
| Признак | Камень мочеточника | Опухоль верхних мочевых путей или почки | Камень мочевого пузыря |
|---|---|---|---|
| Связь с болью | Гематурия возникает во время колики или после ее ослабления | Чаще безболевая; боль возможна при обструкции или распространенном процессе | Боль над лоном, усиливающаяся при движении или в конце мочеиспускания |
| Характер боли | Острая приступообразная боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника | Тупая, постоянная боль; при опухоли почки возможен симптомообразующий комплекс с пальпируемым образованием | Дискомфорт в надлобковой области, дизурия |
| Распределение крови в порциях мочи | Обычно тотальная гематурия, так как источник расположен выше мочевого пузыря | Чаще тотальная или рецидивирующая гематурия | Нередко терминальная гематурия |
| Механизм кровотечения | Механическая травма уротелия и сосудов стенки мочеточника движущимся конкрементом | Опухолевая неоваскуляризация, распад и повреждение сосудов опухоли | Травмирование слизистой камнем, особенно при сокращении мочевого пузыря |
| Типичные сопутствующие признаки | Тошнота, рвота, микрогематурия, иногда дизурия при дистальной локализации камня | Слабость, анемия, потеря массы тела могут присутствовать, но ранняя опухоль нередко протекает бессимптомно | Частое мочеиспускание, императивные позывы, жжение |
| Предпочтительное исследование | Бесконтрастная КТ мочевых путей; ультразвуковое исследование выявляет гидронефроз и крупные конкременты | КТ-урография с контрастированием, УЗИ, цистоскопия и эндоскопическая оценка мочеточника по показаниям | УЗИ, обзорная визуализация, цистоскопия |
| Диагностический ориентир | Временная последовательность колика — облегчение боли — макрогематурия | Безболевая повторная макрогематурия, особенно у пациента старшего возраста | Гематурия в конце мочеиспускания в сочетании с выраженными ирритативными симптомами |
Даже при выявленном камне тотальная макрогематурия требует оценки всей мочевой системы, поскольку наличие конкремента не исключает сопутствующую опухоль или другую патологию. Общий анализ мочи помогает подтвердить эритроцитурию и оценить признаки инфекции, а посев мочи необходим при лихорадке и лейкоцитурии. Сохранение или повторное появление крови после отхождения камня является показанием к расширенному урологическому обследованию, включая визуализацию верхних мочевых путей и цистоскопию по клиническим показаниям.