2) сосудов почки (+)
3) мозгового слоя почки и лоханки
4) коркового слоя почки
Повреждение почечных сосудов вызывает кровотечение преимущественно в забрюшинное пространство, поэтому кровь не попадает в мочевые пути. При разрыве почечной артерии или вены, сегментарных сосудов либо сосудистой ножки быстро формируется большая забрюшинная гематома, что приводит к острой кровопотере, снижению объёма циркулирующей крови, артериальной гипотензии и анемии. Отсутствие гематурии в такой ситуации объясняется сохранностью чашечно-лоханочной системы; при тромбозе или окклюзии сосуда кровотечение в мочу также невозможно.
Гематурия является важным, но не обязательным признаком травмы почки и не отражает надёжно тяжесть сосудистого повреждения. При изолированной травме паренхимы или чашечно-лоханочной системы кровь чаще поступает в мочу, тогда как при повреждении сосудистой ножки основным проявлением становится геморрагический шок. Обширная гематома в забрюшинном пространстве может быстро увеличиваться, оставаясь недоступной для прямой оценки; поэтому сочетание нестабильной гемодинамики и признаков кровопотери после травмы требует рассматривать сосудистое повреждение как жизнеугрожающее.
По классификации AAST повреждения сегментарных или крупных почечных сосудов относятся к тяжёлым травмам, обычно к IV–V степени в зависимости от наличия активного кровотечения, инфаркта или отрыва сосудистой ножки. У гемодинамически стабильного пациента методом выбора является контрастная КТ с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз: она выявляет экстравазацию контраста, отсутствие перфузии части или всей почки и забрюшинную гематому. При нестабильности обследование не должно задерживать контроль кровотечения.
| Вид повреждения | Основной механизм | Гематурия | Типичные признаки и диагностическая оценка |
|---|---|---|---|
| Околопочечная клетчатка | Формирование ограниченной забрюшинной гематомы без существенного повреждения почки | Обычно отсутствует | Небольшая или умеренная гематома по данным КТ; выраженный геморрагический шок нехарактерен, если сосуды не повреждены |
| Корковый слой | Паренхиматозная трещина или разрыв с кровоизлиянием в почечную ткань и околопочечное пространство | Часто выявляется | Линейная зона разрыва на контрастной КТ, периренальная гематома; тяжесть зависит от глубины и активности кровотечения |
| Мозговой слой и чашечно-лоханочная система | Разрыв собирательной системы с выходом мочи и крови за пределы почки | Обычно выраженная | Экстравазация мочи на отсроченной фазе КТ, уринома, возможная обструкция мочевых путей |
| Сегментарные сосуды | Разрыв или тромбоз ветви почечной артерии с локальным кровотечением либо инфарктом сегмента | Может отсутствовать | Участок гипоперфузии или инфаркта, локальная экстравазация контраста; возможна селективная ангиоэмболизация |
| Основная почечная артерия или вена | Массивное забрюшинное кровотечение либо острая ишемия всей почки | Нередко отсутствует | Резкая гипотензия, падение гемоглобина, крупная гематома, отсутствие или резкое снижение контрастирования почки на КТ |
| Отрыв сосудистой ножки | Полное разобщение почки с магистральным кровотоком, часто с быстрой кровопотерей и девascularизацией органа | Обычно отсутствует | Тяжёлая гемодинамическая нестабильность, отсутствие перфузии почки; соответствует наиболее тяжёлой травме по AAST |
Таким образом, ведущим признаком сосудистой травмы является несоответствие между тяжёлой кровопотерей и отсутствием крови в моче. При стабильной гемодинамике необходима срочная контрастная КТ, а при продолжающемся кровотечении рассматриваются эндоваскулярный гемостаз или хирургическая ревизия. Тактика определяется состоянием пациента, локализацией повреждения и возможностью сохранить функционирующую почечную ткань.