2) тромбофлебит вен конечности (+)
3) интраоперационное повреждение запирательного нерва
4) интраоперационное повреждение тазовых вен
Остро возникшие боль и отёк одной нижней конечности на вторые сутки после радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией наиболее характерны для тромбоза глубоких вен. Оперативное вмешательство создаёт компоненты триады Вирхова: венозный стаз вследствие иммобилизации, повреждение сосудистого эндотелия и послеоперационную гиперкоагуляцию. Риск дополнительно повышают онкологическое заболевание, длительность операции и манипуляции в малом тазу.
Диагностически значимы асимметричное увеличение окружности конечности, болезненность по ходу глубоких вен, локальное повышение температуры кожи и распирающая боль. Основным методом подтверждения служит ультразвуковое дуплексное сканирование вен с оценкой их сжимаемости и кровотока; определение D-димера в раннем послеоперационном периоде имеет ограниченную специфичность. Повреждение запирательного нерва проявлялось бы слабостью приведения бедра и нарушением чувствительности на медиальной поверхности бедра, а повреждение тазовых вен обычно сопровождалось бы интраоперационным или ранним послеоперационным кровотечением.
| Состояние | Характерные признаки | Дифференциально-диагностические особенности |
|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен | Односторонний болезненный отёк, чувство распирания, увеличение окружности конечности | Подтверждается дуплексным сканированием: несжимаемость вены, наличие тромботических масс, нарушение кровотока |
| Послеоперационный лимфатический отёк | Пастозность или отёк после лимфаденэктомии | Обычно нарастает постепенно, менее болезнен, не сопровождается типичной болезненностью по ходу глубоких вен |
| Лимфоцеле с компрессией подвздошных вен | Отёк конечности, дискомфорт или тяжесть в малом тазу | Выявляется при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии малого таза как жидкостное скопление |
| Повреждение запирательного нерва | Слабость приведения бедра, нарушение чувствительности медиальной поверхности бедра | Выраженный диффузный отёк конечности нехарактерен; ведущими являются неврологические симптомы |
| Повреждение тазовых вен | Кровопотеря, снижение гемоглобина, тахикардия, артериальная гипотензия | Проявляется преимущественно признаками кровотечения, а не изолированным болезненным отёком конечности |
| Поверхностный тромбофлебит | Болезненный плотный тяж, гиперемия кожи по ходу поверхностной вены | Изменения локализованы поверхностно; выраженный отёк всей конечности требует исключения глубокого венозного тромбоза |
Подозрение на послеоперационный венозный тромбоз требует срочной инструментальной верификации из-за риска тромбоэмболии лёгочной артерии. До уточнения диагноза следует оценить дыхательные симптомы, показатели гемодинамики и вероятность послеоперационного кровотечения. При подтверждении тромбоза назначают антикоагулянтную терапию с учётом давности операции и состояния хирургического гемостаза. Профилактика включает раннюю активизацию, механическую компрессию и медикаментозную тромбопрофилактику по индивидуальному риску.