2) неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы
3) уширенный комплекс QRS (> 0.12 с), который следует за зубцом Р, компенсаторная пауза полная
4) преждевременное появление широкого экстрасистолического комплекса без предшествующего зубца Р, компенсаторная пауза полная (+)
Желудочковая экстрасистола возникает вследствие преждевременной деполяризации эктопического очага, расположенного в миокарде желудочков или системе Пуркинье. Поскольку возбуждение распространяется не по нормальной проводящей системе, а последовательно от кардиомиоцита к кардиомиоциту, экстрасистолический комплекс QRS имеет деформированную форму и обычно расширен до 0,12 с и более. Перед ним отсутствует связанный с экстрасистолой зубец P, так как импульс формируется ниже предсердий и атриовентрикулярного соединения.
После желудочковой экстрасистолы чаще регистрируется полная компенсаторная пауза: интервал между двумя соседними синусовыми комплексами, окружающими экстрасистолу, приблизительно равен двум обычным интервалам R–R. Это объясняется тем, что эктопический желудочковый импульс обычно не разряжает синусовый узел, поэтому его собственный ритм сохраняется. Дополнительными признаками служат вторичные, как правило дискордантные изменения сегмента ST и зубца T, направленные противоположно основной части комплекса QRS.
| ЭКГ-феномен | Основные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Желудочковая экстрасистола | Преждевременный широкий деформированный QRS без предшествующего связанного зубца P | Типична полная компенсаторная пауза и дискордантные изменения ST–T |
| Предсердная экстрасистола | Преждевременный изменённый зубец P, после которого обычно следует узкий QRS | Пауза чаще неполная, поскольку синусовый узел перезапускается предсердным импульсом |
| Предсердная экстрасистола с аберрацией | Преждевременный зубец P и широкий QRS вследствие функциональной блокады ножки | Наличие зубца P перед комплексом помогает отличить её от желудочковой экстрасистолы |
| Желудочковый выскальзывающий комплекс | Широкий QRS без предшествующего зубца P, возникающий после удлинённой паузы | Комплекс появляется поздно, а не преждевременно, и выполняет защитную замещающую функцию |
| Блокада ножки пучка Гиса | Расширенные комплексы QRS регистрируются регулярно в составе основного ритма | Отсутствует преждевременность отдельного комплекса и компенсаторная пауза |
| Сливной комплекс | Форма QRS промежуточная между синусовым и желудочковым комплексами | Возникает при одновременной активации желудочков синусовым и эктопическим импульсами |
Морфология экстрасистол позволяет предположить локализацию эктопического очага: при происхождении импульса из правого желудочка комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, а из левого — блокаду правой ножки. Мономорфные комплексы имеют одинаковую форму и обычно исходят из одного очага, тогда как полиморфные могут указывать на несколько очагов или изменяющиеся пути проведения. Клиническая значимость определяется не только количеством экстрасистол, но и наличием структурного заболевания сердца, снижением фракции выброса, синкопальных состояний и эпизодов желудочковой тахикардии. Для оценки частоты и сложности аритмии применяют суточное мониторирование ЭКГ, а для поиска органического субстрата — эхокардиографию и другие методы визуализации.