2) расширение верхушки с тонкой, плотной, несокращающейся стенкой (+)
3) отсутствие систолического утолщения и движения стенки в полость левого желудочка
4) разрыв свободной стенки с переходом в мешковидное выпячивание перикарда
Истинная аневризма верхушки левого желудочка чаще формируется после трансмурального инфаркта миокарда вследствие замещения некротизированного миокарда рубцово-фиброзной тканью. В области верхушки возникает локальное мешковидное расширение с истончённой, плотной, не содержащей функционирующих мышечных волокон стенкой. При эхокардиографии такая стенка не утолщается в систолу и обычно парадоксально выпячивается кнаружи; характерно широкое сообщение аневризматической полости с полостью левого желудочка. Поэтому правильным является вариант 2.
Плотность стенки обусловлена фиброзным рубцом, а отсутствие сократимости — утратой кардиомиоцитов. В аневризматической полости из-за замедления кровотока нередко образуется пристеночный тромб, что повышает риск системных тромбоэмболий. Изолированное отсутствие систолического утолщения и движения стенки, указанное в варианте 3, может соответствовать постинфарктной акинезии, но само по себе не доказывает формирование аневризмы: необходимы также локальное выпячивание и изменение геометрии желудочка.
Вариант 4 описывает ложную аневризму, или псевдоаневризму, которая возникает при разрыве свободной стенки левого желудочка с ограничением кровоизлияния перикардом, организовавшимся тромбом или рубцовой тканью. В отличие от истинной аневризмы, её стенка не содержит полноценные слои миокарда, а сообщение с желудочком обычно узкое; состояние потенциально опасно разрывом и требует неотложной оценки.
| Состояние | Структура стенки | Сообщение с левым желудочком | Систолическая динамика | Основные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Истинная аневризма | Истончённая рубцово-фиброзная стенка, включающая все слои | Обычно широкое основание | Акинезия или дискинезия с выпячиванием наружу | Локальное мешковидное расширение верхушки, возможен пристеночный тромб |
| Ложная аневризма (псевдоаневризма) | Стенка образована перикардом, тромбом и рубцовой тканью; миокардиальные слои отсутствуют | Чаще узкая шейка | Пульсация полости через дефект стенки | Сообщение с желудочком через разрыв, турбулентный двунаправленный поток по допплерографии |
| Постинфарктная акинезия | Истончённый или рубцово изменённый сегмент миокарда | Аневризматической полости нет | Нет утолщения и движения; контур желудочка обычно не выпячивается | Локальное нарушение сократимости без сформированного мешковидного расширения |
| Дивертикул левого желудочка | Содержит мышечный слой, иногда с участием всех слоёв стенки | Узкое сообщение | Сокращается синхронно с желудочком | Небольшое выпячивание, часто врождённое, с сохранённой сократимостью |
| Постинфарктное ремоделирование | Диффузное или сегментарное истончение миокарда | Отдельной полости нет | Снижение глобальной или регионарной сократимости | Расширение желудочка без чётко отграниченной аневризматической камеры |
| Пристеночный тромб | Не является частью стенки миокарда | Не имеет самостоятельного сообщения с желудочком | Не сокращается | Гипо- или эхогенное образование, фиксированное к эндокарду; контрастная эхокардиография помогает подтвердить отсутствие перфузии |
В протоколе эхокардиографии следует указывать локализацию и размеры аневризмы, ширину её основания, характер движения стенки и наличие тромба. При недостаточной визуализации верхушки применяют контрастную эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию сердца или КТ. Выявление истинной аневризмы имеет значение для оценки риска сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и тромбоэмболий. Тактика лечения зависит от размеров образования, симптомов, функции левого желудочка и наличия осложнений; псевдоаневризма требует особенно срочной консультации кардиохирурга.