2) правая коронарная; аортального
3) задняя; митрального
4) передняя; митрального (+)
При инфекционном эндокардите наиболее часто разрушается передняя створка митрального клапана. Инфекционный процесс вызывает воспалительную инфильтрацию, некроз и истончение клапанной ткани; вегетации механически травмируют створку, а распространение инфекции на хорды может привести к их разрыву. Передняя створка имеет большую площадь и испытывает значительную гемодинамическую нагрузку, поэтому её повреждение чаще становится причиной выраженной клапанной несостоятельности.
Разрыв створки или поддерживающих её хорд вызывает острую митральную регургитацию. В отличие от хронической недостаточности, левое предсердие и левый желудочек не успевают адаптироваться к внезапному объёмному перегрузочному состоянию, что приводит к резкому повышению давления в левом предсердии, отёку лёгких, одышке и иногда кардиогенному шоку. Наиболее информативна чреспищеводная эхокардиография: выявляются вегетации, флотирующая или пролабирующая створка, дефект ткани, разрыв хорд и цветовой поток регургитации.
Таким образом, сочетание инфекционного поражения митрального клапана с внезапным появлением тяжёлой митральной недостаточности особенно характерно для разрушения передней створки. Такая находка относится к осложнённому течению эндокардита и требует срочной оценки гемодинамики, распространённости инфекции и показаний к раннему хирургическому лечению.
| Поражение | Эхокардиографические признаки | Основное гемодинамическое последствие | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Разрыв передней створки митрального клапана | Дефект или фрагментация створки, патологическая подвижность, массивная струя регургитации | Острая тяжёлая митральная недостаточность | Высокий риск отёка лёгких и кардиогенного шока; часто требуется срочная операция |
| Разрыв хорд митрального клапана | Хлопающая или пролабирующая створка, инверсия свободного края, эксцентричная струя регургитации | Внезапная потеря коаптации створок | Может имитировать или сопровождать разрыв самой створки; чреспищеводное исследование наиболее чувствительно |
| Перфорация митральной створки | Отдельный дефект ткани с потоком крови через створку в цветовом допплеровском режиме | Регургитация через отверстие, иногда множественная | Подтверждает деструктивное поражение клапана при эндокардите |
| Поражение задней створки митрального клапана | Вегетации, утолщение, перфорация или ограничение подвижности задней створки | Митральная регургитация различной степени | Встречается реже как причина выраженного разрушения, чем поражение передней створки |
| Разрушение аортальной створки | Вегетации, перфорация, пролапс створки, паравальвулярный абсцесс | Острая аортальная регургитация, дилатация левого желудочка не успевает развиться | Возможны быстрое нарастание сердечной недостаточности и нарушения проводимости при абсцессе корня аорты |
| Паравальвулярное распространение инфекции | Абсцесс кольца, псевдоаневризма, свищ, новый дефект прилежащих структур | Регургитация, внутрисердечное шунтирование или блокада проводящей системы | Признак местнораспространённого эндокардита и неблагоприятного прогноза |
Диагноз инфекционного эндокардита устанавливают по совокупности клинических, микробиологических и эхокардиографических критериев, а не только по наличию шума. Новая клапанная регургитация, перфорация или разрушение клапанной ткани являются значимыми признаками поражения клапана. При острой тяжёлой митральной недостаточности антибактериальная терапия должна сочетаться с ранней консультацией кардиохирурга. Выбор реконструкции или протезирования зависит от степени деструкции, наличия абсцесса, возбудителя и гемодинамической стабильности пациента.