2) супрастернально
3) парастернально по длинной оси левого желудочка
4) по короткой оси аортального клапана в парастернальном доступе (+)
Оптимальной для визуализации устьев правой и левой коронарных артерий является парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана. В этой плоскости корень аорты рассматривается поперечно, что позволяет оценить аортальные синусы Вальсальвы и места отхождения коронарных артерий непосредственно над створками клапана. Обычно удаётся проследить также начальные отделы правой коронарной артерии и ствола левой коронарной артерии до его бифуркации.
Продольная парастернальная позиция хорошо демонстрирует корень и восходящую аорту, однако устья коронарных артерий располагаются латерально и нередко выходят за пределы плоскости сканирования. Апикальная четырёхкамерная позиция предназначена преимущественно для оценки камер сердца, перегородок и атриовентрикулярных клапанов, а супрастернальный доступ — для исследования дуги аорты и её ветвей; поэтому обе позиции не обеспечивают оптимального отображения коронарных устьев. Прицельное исследование дополняют цветовым допплеровским картированием, оценивая наличие кровотока, его направление и отсутствие локального ускорения или турбулентности.
Основным диагностическим принципом является сопоставление происхождения коронарной артерии с соответствующим аортальным синусом и оценка её проксимального хода. Отсутствие визуализации устья, атипичное отхождение, межартериальный ход между аортой и лёгочным стволом, а также выраженное ускорение кровотока могут указывать на врождённую аномалию или стеноз и требуют уточнения с помощью чреспищеводной эхокардиографии, КТ-коронарографии или МР-ангиографии.
| Метод или эхокардиографическая позиция | Основная зона визуализации | Возможности оценки коронарных устьев | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Парастернальная короткая ось на уровне аортального клапана | Корень аорты, синусы Вальсальвы, аортальный клапан | Наиболее непосредственная оценка устьев правой и левой коронарных артерий и их проксимальных сегментов | Качество зависит от акустического окна, частоты датчика и опыта исследователя |
| Парастернальная длинная ось левого желудочка | Левый желудочек, выносящий тракт, корень и восходящая аорта | Косвенная оценка корня аорты и клапана | Устья располагаются вне оптимальной продольной плоскости и могут не визуализироваться одновременно |
| Апикальная четырёхкамерная позиция | Оба предсердия и желудочка, межкамерные перегородки, атриовентрикулярные клапаны | Практически не используется для непосредственной оценки коронарных устьев | Корень аорты и начальные отделы коронарных артерий находятся за пределами основного поля исследования |
| Супрастернальный доступ | Дуга аорты, перешеек, брахиоцефальные ветви | Может выявлять сопутствующую патологию грудной аорты | Устья коронарных артерий расположены дистальнее зоны оптимальной визуализации |
| Цветовое допплеровское картирование | Поток в устье и проксимальном сегменте сосуда | Позволяет подтвердить наличие кровотока и выявить ускорение или турбулентность | Мелкий диаметр сосудов и низкая скорость потока могут приводить к неполному отображению |
| КТ-коронарография или МР-ангиография | Коронарные артерии на всём доступном протяжении | Уточнение аномального происхождения, проксимального хода и взаимоотношений с крупными сосудами | Методы применяются при недостаточной эхокардиографической визуализации и имеют собственные ограничения |
Оценку следует выполнять в нескольких сердечных циклах, поскольку движение аортального корня и дыхательные артефакты могут ухудшать изображение. Особенно важен поиск аномального отхождения коронарной артерии у детей, подростков и пациентов с необъяснимыми ишемическими симптомами. Нормальное расположение устьев не исключает поражения более дистальных отделов коронарного русла. При сомнительном результате эхокардиографии окончательную анатомическую характеристику обеспечивают методы томографической ангиографии.