2) недостаточности клапана легочной артерии
3) легочной гипертензии
4) недостаточности трикуспидального клапана
Повышение систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией является прямым гемодинамическим признаком препятствия кровотоку на уровне клапана легочной артерии. При клапанном стенозе створки утолщены, ограничены в раскрытии, поэтому для продвижения крови в легочный ствол правому желудочку необходимо создавать более высокое давление. Степень обструкции оценивают преимущественно методом непрерывноволновой допплерографии по максимальной скорости струи через клапан и рассчитывают по упрощенному уравнению Бернулли: ΔP = 4V2, где ΔP — максимальный градиент давления, а V — максимальная скорость кровотока в м/с.
Чем выше скорость систолического потока через клапан, тем больше пиковый градиент и, как правило, тем тяжелее стеноз. Важно отличать этот показатель от признаков легочной гипертензии: при ней повышается давление в легочной артерии, но градиент именно через неизмененный клапан может оставаться нормальным, поскольку одновременно увеличиваются давления в правом желудочке и легочной артерии. Недостаточность клапана легочной артерии характеризуется диастолическим обратным током и не является причиной значимого систолического градиента, а при недостаточности трикуспидального клапана оценивают градиент между правым желудочком и правым предсердием.
| Состояние | Основной эхокардиографический признак | Характер изменения градиента |
|---|---|---|
| Стеноз клапана легочной артерии | Ускорение систолического потока через клапан, ограничение раскрытия створок | Повышен градиент между правым желудочком и легочной артерией; отражает выраженность обструкции |
| Легкий стеноз | Максимальная скорость через клапан менее 3,0 м/с | Пиковый градиент менее 36 мм рт. ст. |
| Умеренный стеноз | Максимальная скорость 3,0–4,0 м/с | Пиковый градиент 36–64 мм рт. ст. |
| Тяжелый стеноз | Максимальная скорость более 4,0 м/с, выраженное ограничение подвижности створок | Пиковый градиент более 64 мм рт. ст. |
| Легочная гипертензия | Повышение расчетного систолического давления в легочной артерии, часто по струе трикуспидальной регургитации | Не обязательно сопровождается повышением градиента через клапан легочной артерии |
| Недостаточность клапана легочной артерии | Диастолический обратный поток из легочной артерии в правый желудочек | Определяется регургитацией, а не значимым систолическим транспульмональным градиентом |
| Недостаточность трикуспидального клапана | Систолическая струя из правого желудочка в правое предсердие | По скорости регургитации рассчитывают градиент правый желудочек–правое предсердие, а не правый желудочек–легочная артерия |
Интерпретация градиента должна выполняться вместе с оценкой морфологии клапана, размеров и функции правого желудочка, диаметра легочной артерии и характера кровотока. При низком сердечном выбросе тяжелая обструкция может сопровождаться относительно небольшим градиентом, поэтому один числовой показатель не всегда достаточен. Для подтверждения выраженности стеноза используют комплекс эхокардиографических критериев и, при необходимости, данные катетеризации сердца. Таким образом, именно градиент правый желудочек–легочная артерия наиболее непосредственно характеризует гемодинамическую значимость стеноза клапана легочной артерии.