2) переходный синдром подключично-позвоночного обкрадывания (+)
3) синдром внутримозгового обкрадывания каротидной системой вертебрально-базилярной
4) постоянный синдром подключично-позвоночного обкрадывания
При выраженном стенозе устья подключичной артерии просвет сосуда значительно уменьшается, поэтому дистальнее препятствия снижается перфузионное давление. При повышении потребности руки в кровотоке формируется градиент давления, и кровь начинает поступать в дистальный отдел подключичной артерии через ипсилатеральную позвоночную артерию: из противоположной позвоночной артерии — в базилярную артерию — далее ретроградно по позвоночной артерии на стороне поражения. Такое перераспределение кровотока называется синдромом подключично-позвоночного обкрадывания.
При сужении примерно от 70 до 95–99% этот процесс обычно носит переходный, или интермиттирующий, характер. В покое кровоток по позвоночной артерии может сохраняться антеградным либо становиться двунаправленным, а при физической нагрузке рукой, реактивной гиперемии или компрессионной пробе появляется ретроградный компонент. Поэтому переходный синдром занимает промежуточное положение между латентной стадией, когда имеются лишь косвенные признаки гемодинамически значимого стеноза, и постоянным синдромом с устойчивым ретроградным кровотоком.
Основной ультразвуковой критерий переходной стадии — двунаправленный кровоток в позвоночной артерии или его реверсия при провокационной пробе в сочетании с признаками стеноза подключичной артерии: локальным ускорением кровотока, постстенотической турбулентностью и снижением пульсового давления дистальнее поражения. Клинически возможны утомляемость и ишемическая боль в руке, различие артериального давления на конечностях, а при недостаточности коллатерального кровообращения — головокружение, атаксия и другие симптомы вертебрально-базилярной ишемии.
| Стадия | Ориентировочная гемодинамика | Кровоток по позвоночной артерии | Ультразвуковые признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Свободный кровоток по подключичной артерии | Антеградный в течение сердечного цикла | Нет локального значимого ускорения и постстенотических изменений | Признаки обкрадывания отсутствуют |
| Латентная стадия | Начальная или умеренная гемодинамически значимая обструкция | Антеградный, иногда с замедлением в систолу и характерной выемкой на спектре | Изменения спектра в позвоночной артерии без устойчивой реверсии | Обычно бессимптомное состояние; резерв кровотока снижен |
| Переходная стадия | Выраженный стеноз устья, ориентировочно 70–95(99%) | Двунаправленный в покое или ретроградный при нагрузке на руку | Реверсия кровотока выявляется при пробе с физической нагрузкой или реактивной гиперемией | Интермиттирующее обкрадывание; возможны симптомы со стороны руки и вертебрально-базилярной системы |
| Постоянная стадия | Критическая обструкция или окклюзия подключичной артерии | Устойчиво ретроградный даже в покое | Постоянная реверсия с выраженным снижением давления и кровотока дистальнее поражения | Стойкие симптомы ишемии руки или вертебрально-базилярной недостаточности |
| Признаки поражения подключичной артерии | Локальное сужение проксимальнее отхождения позвоночной артерии | — | Повышение пиковой систолической скорости, турбулентность, спектральное расширение, постстенотическое снижение скоростей | Подтверждают источник гемодинамического нарушения |
| Провокационная оценка | Увеличение потребности конечности в кровотоке | Переход от антеградного к двунаправленному или ретроградному | Используют нагрузку кистью, пробу с манжетой или реактивную гиперемию с регистрацией спектра | Позволяет выявить скрытую или переходную форму обкрадывания |
Следовательно, выраженный, но не полный стеноз создает условия для периодического перераспределения крови, а не для постоянной реверсии потока. Окончательная оценка должна учитывать не только процент стеноза, но и направление кровотока по позвоночной артерии, результаты нагрузочной пробы и клинические проявления. При выявлении значимого поражения применяют дуплексное сканирование с уточнением анатомии по КТ- или МР-ангиографии. Симптомные гемодинамически значимые стенозы рассматривают как показание к консультации сосудистого специалиста для решения вопроса об эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации.