2) тимидинкиназы (+)
3) хеликазы
4) протеинкиназы
Наиболее типичный механизм устойчивости вируса простого герпеса к ацикловиру связан с мутациями гена UL23, кодирующего вирусную тимидинкиназу. Этот фермент выполняет первый и критически важный этап активации препарата — превращает ацикловир в ацикловирмонофосфат; последующее фосфорилирование клеточными киназами приводит к образованию активного ацикловиртрифосфата. Активный метаболит конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и вызывает прекращение синтеза вирусной ДНК.
Мутации UL23 могут приводить к полному отсутствию тимидинкиназной активности, снижению количества фермента либо изменению его субстратной специфичности. Во всех случаях уменьшается образование активного трифосфатного метаболита, поэтому ацикловир не достигает эффективной внутриклеточной концентрации. Такие изменения выявляются примерно у 90–95% клинических изолятов HSV, устойчивых к ацикловиру; мутации гена UL30, кодирующего ДНК-полимеразу, встречаются значительно реже.
Преобладание мутаций тимидинкиназы объясняется тем, что этот фермент не является строго необходимым для репликации вируса в клеточной культуре, тогда как функциональная ДНК-полимераза жизненно важна для размножения HSV. Клинически устойчивость следует предполагать при сохранении или прогрессировании герпетических поражений на фоне адекватной противовирусной терапии, особенно у пациентов с выраженной иммуносупрессией. Подтверждение проводят фенотипическим исследованием чувствительности вирусного изолята; генотипирование UL23 и UL30 помогает выявить ассоциированные с резистентностью мутации.
| Критерий | Мутации тимидинкиназы, UL23 | Мутации ДНК-полимеразы, UL30 |
|---|---|---|
| Частота среди устойчивых изолятов | Основной механизм — около 90–95% | Редкий механизм — приблизительно 5–10% |
| Нарушенный этап действия препарата | Первичное фосфорилирование и активация ацикловира | Связывание активного ацикловиртрифосфата с ферментом-мишенью |
| Основные фенотипы | TK-негативный, TK-частичный или TK-изменённый вирус | ДНК-полимераза с уменьшенной чувствительностью к препарату |
| Жизнеспособность мутантного вируса | Обычно сохраняется, поскольку тимидинкиназа не обязательна для репликации во многих клетках | Может снижаться из-за критической роли ДНК-полимеразы в репликации |
| Перекрёстная устойчивость | Характерна для валацикловира и часто для пенцикловира или фамцикловира | Возможна к препаратам, воздействующим на вирусную ДНК-полимеразу |
| Лабораторное подтверждение | Определение фенотипической чувствительности и секвенирование UL23 | Определение фенотипической чувствительности и секвенирование UL30 |
| Принцип альтернативного лечения | Применение препарата, не требующего активации вирусной тимидинкиназой | Выбор средства с учётом возможной перекрёстной резистентности |
Устойчивые к ацикловиру штаммы одновременно устойчивы к валацикловиру, поскольку он является пролекарством ацикловира; большинство TK-дефицитных вариантов также нечувствительно к фамцикловиру. Препаратом выбора при клинически значимой ацикловир-резистентной инфекции считается фоскарнет, который непосредственно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и не требует предварительного фосфорилирования тимидинкиназой. Цидофовир также активируется независимо от вирусной тимидинкиназы и может рассматриваться как альтернативный вариант. Применение этих средств требует контроля функции почек из-за потенциальной нефротоксичности.