2) иммунный ответ на вирусные антигены и аутоантигены (+)
3) токсическое воздействие
4) поражение желчных ходов
Цитолиз при вирусном гепатите B преимущественно имеет иммунопатогенетическую природу. Сам вирус гепатита B обычно не оказывает выраженного прямого цитопатического действия на гепатоциты: повреждение возникает тогда, когда иммунная система распознает вирусные пептиды, представленные на молекулах HLA класса I, и активирует CD8+-цитотоксические T-лимфоциты. Они вызывают апоптоз инфицированных клеток, а провоспалительные цитокины, включая интерферон-γ и фактор некроза опухоли-α, усиливают воспаление и нарушение функции печени.
Дополнительное значение могут иметь иммунные реакции против измененных или собственных антигенных структур гепатоцита, однако это не означает, что хронический гепатит B является классическим аутоиммунным гепатитом. Выраженность цитолиза определяется прежде всего силой и эффективностью противовирусного иммунного ответа: при слабом ответе вирус длительно персистирует при небольшом повреждении печени, а при активном ответе возможны значительное повышение активности АЛТ и АСТ, воспалительный некроз и клинические проявления острого гепатита.
| Механизм повреждения | Роль при гепатите B | Патогенетические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Иммунный цитолиз | Ведущий механизм | Распознавание вирусных антигенов CD8+-лимфоцитами, апоптоз и некроз гепатоцитов, повышение АЛТ и АСТ |
| Цитокин-опосредованное воспаление | Усиливает повреждение печени | Воздействие интерферона-γ, ФНО-α и других медиаторов воспаления; активность процесса коррелирует с выраженностью воспалительно-некротических изменений |
| Аутоиммунные реакции | Возможный дополнительный компонент | Иммунное повреждение собственных или измененных антигенных структур; не следует отождествлять с самостоятельным аутоиммунным гепатитом |
| Прямое цитопатическое действие HBV | Не является основным | Репликация вируса сама по себе обычно не вызывает массивного разрушения гепатоцитов; тяжесть поражения определяется главным образом иммунным ответом |
| Токсическое повреждение | Самостоятельная причина, не специфичная для HBV | Связь с лекарствами, алкоголем или промышленными токсинами; требует оценки анамнеза и исключения лекарственно-индуцированного поражения печени |
| Холестатическое поражение | Не является первичной причиной цитолиза | Нарушение оттока желчи сопровождается ростом щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы и билирубина; при HBV может усугублять клиническую картину |
Активность иммунного воспаления оценивают по уровню АЛТ, АСТ, билирубина, результатам серологических исследований и количеству ДНК HBV в крови. Наличие HBsAg более шести месяцев указывает на хроническую инфекцию, а HBeAg и высокая вирусная нагрузка обычно отражают активную репликацию, хотя сами по себе не определяют степень цитолиза. Для оценки структурных последствий применяют эластографию и, в отдельных случаях, биопсию печени. Принцип лечения заключается в подавлении репликации HBV нуклеозидными или нуклеотидными аналогами и снижении риска дальнейшего иммуновоспалительного повреждения печени.