2) лучше использовать когортное исследование (+)
3) как исследование случай-контроль , так и когортное исследование при правильной организации можно использовать с равной вероятностью успеха
4) достоверных результатов не даст ни использование исследования случай-контроль , ни использование когортного исследования
При редко встречающемся факторе риска предпочтительно когортное исследование, поскольку формирование групп начинается с наличия или отсутствия воздействия. В когортную группу включают лиц, подвергавшихся специфическому воздействию, например необычному режиму декомпрессии, работе на значительной глубине или использованию редкой газовой смеси, и сравнивают их с неэкспонированными лицами. Последующее наблюдение позволяет установить временную последовательность фактор риска — исход и непосредственно оценить частоту заболевания, относительный риск и, при необходимости, абсолютную разницу рисков.
Исследование случай–контроль обычно наиболее эффективно при редком исходе, но не при редкой экспозиции: отбор начинается с лиц, уже имеющих заболевание, после чего ретроспективно выясняется факт воздействия. Если фактор встречается редко, среди случаев и контролей окажется мало экспонированных участников, что снижает статистическую мощность, расширяет доверительные интервалы и повышает вероятность случайных или нестабильных оценок связи. Когортный дизайн позволяет целенаправленно набрать достаточное число подвергавшихся редкому воздействию, в том числе за счёт длительного или ретроспективного наблюдения по медицинским и производственным регистрам.
Выбор дизайна не отменяет необходимости контролировать смешение, систематическую ошибку отбора и информационное смещение. Для редких воздействий особенно важны точная регистрация экспозиции, сопоставимая длительность наблюдения и учёт сопутствующих условий труда, возраста, стажа погружений и предшествующих заболеваний. Поэтому отмеченный вариант отражает общий эпидемиологический принцип: редкая экспозиция лучше изучается в когорте, тогда как редкий исход чаще является основанием для выбора исследования случай–контроль .
| Критерий | Когортное исследование | Исследование случай–контроль |
|---|---|---|
| Формирование групп | По наличию или отсутствию фактора риска | По наличию или отсутствию заболевания или другого исхода |
| Редкая экспозиция | Предпочтительный вариант: можно специально сформировать группу экспонированных лиц | Мало участников с редким воздействием среди случаев и контролей; мощность часто недостаточна |
| Редкий исход | Требует большой численности или длительного наблюдения | Высокоэффективно, поскольку отбор сразу проводится среди лиц с исходом |
| Основные показатели | Заболеваемость, относительный риск, абсолютная разница рисков, атрибутивная доля | Отношение шансов; прямой расчёт заболеваемости обычно невозможен |
| Временная последовательность | Лучше прослеживается переход от воздействия к заболеванию | Часто восстанавливается ретроспективно, что повышает риск ошибки воспоминания |
| Продолжительность и стоимость | Проспективный вариант может быть длительным и затратным; возможна ретроспективная когорта | Обычно быстрее и дешевле при редких заболеваниях |
| Типичные источники систематической ошибки | Потери при наблюдении, различия в медицинском наблюдении, смешение факторов | Ошибка отбора контролей, ошибка воспоминания и неполная оценка экспозиции |
| Применение в водолазной медицине | Оценка последствий редких режимов погружений, необычных газовых смесей или экстремальных глубин | Изучение факторов уже установленного редкого заболевания у водолазов при наличии надёжных данных об экспозиции |
При редкой экспозиции полезны проспективные, ретроспективные и вложенные когортные исследования. Вложенная когорта позволяет использовать уже существующий регистр водолазов и уменьшить затраты, сохраняя корректное определение воздействия до наступления исхода. Если число экспонированных лиц всё же ограничено, необходимы расчёт мощности, объединение данных нескольких центров и применение точных статистических методов. Полученные ассоциации следует интерпретировать с учётом биологической правдоподобности и возможных смешивающих факторов.