2) Территориальный фонд
3) Федеральный фонд (+)
4) страховая медицинская организация
Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации , страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Он обеспечивает финансовую устойчивость системы, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования, распределяет межбюджетные трансферты и участвует в организации финансирования медицинской помощи.
Территориальные фонды выступают страховщиками при реализации территориальных программ ОМС, поэтому их роль ограничена соответствующим субъектом Российской Федерации. Страховая медицинская организация не является страховщиком в юридическом смысле, закреплённом за ФОМС и территориальными фондами: она осуществляет деятельность в системе ОМС на основании лицензии, заключает договоры, выдаёт и обслуживает полисы, контролирует объём, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи.
Работодатель имеет статус страхователя, то есть уплачивает страховые взносы за работающих граждан и выполняет предусмотренные законом обязанности по их страхованию. Таким образом, правильный ответ определяется разграничением функций страховщика, страхователя и страховой медицинской организации; на Федеральном уровне страховщиком является ФОМС.
| Участник системы ОМС | Правовой статус | Основные функции | Уровень реализации |
|---|---|---|---|
| Федеральный фонд ОМС | Страховщик | Финансирование и организация реализации базовой программы ОМС, выравнивание финансового обеспечения | Федеральный |
| Территориальный фонд ОМС | Страховщик в рамках территориальной программы | Финансовое обеспечение ОМС в субъекте РФ, контроль использования средств, взаимодействие со страховыми медицинскими организациями | Региональный |
| Страховая медицинская организация | Участник системы ОМС, осуществляющий страховую деятельность | Выдача и сопровождение полисов, защита прав застрахованных, экспертиза качества и объёма медицинской помощи | Региональный или межрегиональный |
| Работодатель | Страхователь | Уплата страховых взносов за работников и представление необходимых сведений | По месту осуществления деятельности |
| Медицинская организация | Поставщик медицинской помощи | Оказание помощи по программам ОМС и предъявление счетов за выполненные объёмы | В пределах территории и условий программы ОМС |
| Застрахованный гражданин | Получатель страхового обеспечения | Получение бесплатной медицинской помощи и защита прав в системе ОМС | В соответствии с базовой и территориальной программами |
ФОМС не оказывает медицинскую помощь и не заменяет страховую медицинскую организацию при взаимодействии с пациентом. Его основная функция связана с управлением финансовыми потоками и обеспечением гарантий базовой программы ОМС. Территориальные фонды реализуют эти механизмы на региональном уровне. Такое распределение полномочий обеспечивает единые Федеральные гарантии и их практическое исполнение в субъектах Российской Федерации.